扬州市城镇医疗保险制度运行中的问题及对策研究

发布时间：2017-09-28 05:45

  本文关键词：扬州市城镇医疗保险制度运行中的问题及对策研究

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【摘要】：2000年,扬州市开始实施城镇职工基本医疗保险制度；2007年,扬州市开始试点实施城镇居民基本医疗保险制度；2013年开始全面开展城镇居民大病保险工作,作为对城镇居民基本医疗保险的补充；2015年开始实施扬州市区职工大病补充保险,作为对城镇职工基本医疗保险的补充。目前,扬州市已初步形成了覆盖城镇全部人口、多层次保障的医疗保险体系。但是,由于医疗费用增长过快、大病重病人数增加、财政补贴较少、筹资水平相对较低、医疗保险管理手段相对落后等原因,在医保制度运行过程中出现大病救助基金收不抵支、盗刷医保个人账户、与商业保险公司合作账务不清、医保案例核查出现纠纷等情况。另外,由于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在筹资水平上存在差异,两者在待遇享受、报销比例等方面悬殊较大。针对扬州市城镇医疗保险制度运行中存在的主要问题,找出造成这些问题的原因,进而建立一个与经济发展水平相适应、兼顾公平和效率的城镇医疗保险制度和科学高效的运行机制,成为扬州市医疗保险制度当前需要解决的重要课题。本文主要采用文献分析法、内容分析法和比较分析法等方法,深入研究扬州市城镇医疗保险制度运行中存在的问题,比如职工、居民医疗保险筹资标准、保障待遇上存在差距；医疗保险监督机制相对落后,套取骗取医保基金频发,造成医疗保险基金流失；医疗保险基金支付范围有限,公众享受的医保待遇普遍过低；医疗保险经办机构工作人员编制较少,不能满足日益增长的参保患者的服务需求；医疗导向不合理,患者集中于大型综合医院；政府职能不到位,财政投入不足等。其次,对比了外国四种主流医疗保险模式,并分析了这四种模式的优缺点,提出扬州市医疗保险制度可以借鉴的地方。进一步的,选择了国内北京、上海、深圳三个医疗保险制度实施较早、保障水平较高地区的作为样本,分析了京沪深三地在医疗保险的实施模式及发展方向上的异同,总结了三地各自的特点,指出其中值得扬州市医疗保险制度改革学习的先进的做法。比如建立门诊统筹机制、建立医疗保险监督制度,对具体的医疗行为特征进行稽查、建立城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的衔接制度或者合并职工和非在职人员的医疗保险制度等。最后,在以上分析的基础上,结合京沪深三地医疗保险制度运行中的有益经验、四种国外主流医疗保险模式的经验启示,提出完善扬州市基本医疗保险制度的政策建议：完善医疗保险的支付方式、建立不同类型医保制度衔接机制、通过合适的方案引入商业保险经办医疗保险、建立分级诊疗体系以及明确政府各部门的定位等。
【关键词】：城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 支付方式 分级诊疗 财政投入
【学位授予单位】：扬州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684;R197.1
【目录】：

• 摘要2-3
• Abstract3-7
• 1 绪论7-15
• 1.1 研究背景及研究意义7-9
• 1.1.1 研究背景7-8
• 1.1.2 研究意义8-9
• 1.2 国内外相关研究的述评9-14
• 1.2.1 国外研究状况9-12
• 1.2.2 国内研究现状12-14
• 1.3 研究思路和论文结构14-15
• 1.4 研究方法和论文创新15
• 1.4.1 研究方法15
• 1.4.2 创新点15
• 2 概念界定及其基础理论15-18
• 2.1 概念界定15-17
• 2.1.1 城镇职工基本医疗保险16
• 2.1.2 城镇居民基本医疗保险16-17
• 2.2 基础理论17-18
• 2.2.1 社会保障理论17
• 2.2.2 信息不对称理论17
• 2.2.3 福利经济学理论17-18
• 3 扬州市城镇医疗保险制度运行现状及存在的问题18-33
• 3.1 扬州市城镇医疗保险制度的演变18-24
• 3.1.1 扬州市城镇医疗保险制度发展历程18-19
• 3.1.2 扬州市城镇医疗保险基金的筹集方式和标准19-20
• 3.1.3 扬州市城镇医疗保险待遇的享受标准和方式20-22
• 3.1.4 扬州市城镇医疗保险制度取得的成效22-24
• 3.2 扬州市城镇医疗保险制度运行现状24-30
• 3.2.1 扬州市城镇医疗保险运行机制24-25
• 3.2.2 扬州市城镇医疗保险基金收支和结余情况25-30
• 3.3 扬州市城镇医疗保险制度运行中存在的问题30-32
• 3.3.1 险种间尚未实现有效衔接30
• 3.3.2 医疗保险筹资不到位30
• 3.3.3 医保基金管理、使用不规范30-31
• 3.3.4 医疗费用增长过快31
• 3.3.5 大型医疗机构就诊人数过于集中31-32
• 3.4 扬州市城镇医疗保险制度运行中存在问题的原因分析32-33
• 3.4.1 医疗保险制度差异大、统筹级别低32
• 3.4.2 基金筹集不规范32
• 3.4.3 医疗保险管理、监督机制不健全32
• 3.4.4 过度医疗的困扰32-33
• 3.4.5 医疗资源配置失衡33
• 4 国外医疗保险制度概述及其对扬州市的启示33-38
• 4.1 德国社会医疗保险制度33-34
• 4.2 英国国家医疗保险制度34-35
• 4.3 美国商业医疗保险制度35
• 4.4 新加坡储蓄医疗保险制度35-36
• 4.5 国外医疗保险制度对扬州市的启示36-38
• 5 国内城镇医疗保险制度运行分析及其对扬州市的启示38-45
• 5.1 京沪深三地城镇医疗保险制度发展及现状38-43
• 5.1.1 北京市城镇医疗保险制度发展及现状38-40
• 5.1.2 上海市城镇医疗保险制度发展及现状40-41
• 5.1.3 深圳市城镇医疗保险制度发展及现状41-43
• 5.2 京沪深三地城镇医疗保险制度运行分析43-44
• 5.2.1 城镇医疗保险参保覆盖率43
• 5.2.2 城镇医疗保险筹资水平43
• 5.2.3 城镇医疗保险支付方式43-44
• 5.3 京沪深三地医疗保险制度运行对扬州的启示44-45
• 6 完善扬州市城镇医疗保险制度运行有效性的对策45-48
• 6.1 明确政府在医疗保险中的职责45
• 6.2 建立统一的医疗保险制度45-46
• 6.3 倡导和树立健康医疗保险理念46
• 6.4 加快发展社区医疗卫生服务,建立多层次诊疗体系46-47
• 6.5 加强对医疗保险基金的监督47
• 6.6 适当引入市场机制经办基本医疗保险47-48
• 参考文献48-50
• 致谢50-51

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本文编号：934132