胎儿宫内生长迟缓值得关注

发布时间：2018-03-26 09:41

本文选题：子痫前期　切入点：胎儿宫内生长迟缓　出处：《中华妇幼临床医学杂志(电子版)》2012年01期

【摘要】：正1背景胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR)又称为胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR),是目前产科学中最常见,同时也是最复杂的并发症。由于迄今对I UGR尚缺乏统一的诊断标准,定义又有许多类型,故导致其诊治过程的复杂性[1]。目前对于围生期体重作为惟一预测I UGR的标准,但动态监测胎儿生长情况对预后的判断却更具有价值。④多数情况下未将如下指标纳入诊断I UGR的参考因素,如母亲身高、体重、种族、产次及胎儿性别等。4.1采集病史详细采集孕妇病史可发现导致I UGR的潜在病因。导致I UGR的胎儿因素包括:染色体异常、遗传性综合征、局限胎盘镶嵌、单基因或多基因所致的先天性畸形及宫内病毒感染等;母体疾病包括:慢性内科疾病,如妊娠期高血压疾病、糖尿病合并微血管病变、镰刀性红细胞贫血、肾血管性疾病、胶原血管病、先天性或获得性易栓症、营养不良、吸烟、酗酒及吸毒等。在未合并胎儿畸形的I UGR孕妇中,早发型重度子痫前期和慢性高血压并发子痫前期最常见,同时也是导致I UGR最显著的致病因素。胎盘灌注不足通常是在排除其他因素后才能得出的诊断,但实际上也是I UGR的密切相关病因。此外,既往发生I UGR,则再次妊娠发生I UGR的风险较未曾发生I UGR的孕妇增加50%[10],既往死产史,尤其发生于孕龄为第32孕周前时,则再次妊娠发生I UGR的风险亦显著升高。4.2体格检查进行体格检查诊断I UGR的最常用方法是测量宫高,但准确性有限[11],误诊率达50%。约1/3发生I UGR风险孕妇的宫高在正常范围内,宫高测定诊断I UGR的灵敏度为27%,特异度约为88%。因此,以宫高作为诊断I UGR的标准仅用于I UGR初筛,特别是对于具有I UGR高危因素或疑似I UGR的孕妇,不能仅以宫高单独作为诊断I UGR的标准,若疑似I UGR,则需结合超声生物计量学指标进行鉴别诊断。4.3个体化宫高图随着现代流行病学研究的深入,以人群平均值评估个体患者的观点已逐渐被淘汰。究其原因在于:①胎儿性别,母亲身高、体重、产次和种族因素的影响,导致一个固定模式的宫高图无法适用于所有妊娠情况。②在预测正常妊娠末期胎儿理想体重时,需排除由于孕妇吸烟、原发性高血压、糖尿病和早产等病理因素的影响。③标准胎儿生长曲线来源于早产儿体重数据,而早产是病理性妊娠,并不能反映胎儿真实的发育潜力,所以理想的足月胎儿体重分布范围图,应根据对不同孕龄胎儿的超声计量学指标绘制的生长曲线获得。近年对个体化宫高图的研究已在欧洲、澳大利亚和美国广泛开展,从而取代了既往的标准宫高图。采用个体化宫高图使诊断I UGR的灵敏度提高为48%,可避免对孕妇不必要的住院观察。网站地址http://www.gestation.net可提供个体化宫高图相关软件免费下载,打印个体化宫高图数据样本后,可粘贴于孕妇病历卡备查,亚洲地区最接近中国内地孕妇的个体化宫高图相关数据样本为中国香港所提供[12-16]。4.4超声生物计量学检查目前,超声EFW,HC与AC及FL/AC或其他胎儿发育指数的生物计量学指标,被广泛应用于诊断I UGR[9,17]。其中,超声AC测量是EFW最准确的方法,灵敏度为72.9%~94.5%,特异度为50.6%~83.8%。EFW的基本参考指标包括:BPD,胎儿腹部面积(fetal abdominal area,FAA),FL,AC及HC。Aoki公式(Aoki formula)为:log10EFW=1.2508+(0.166×BPD)+(0.046×AC)-(0.002646×AC×BPD)。该公式计算EFW的误差最小(首先推荐)。5临床评估若超声检测指标EFW或AC值小于同孕龄正常胎儿的第10个百分位,则提示I UGR可能。一旦疑诊为I UGR,则需测定一系列生物学指标以评估胎儿生长速率,这些指标对于确诊或排除诊断I UGR、评估疾病进展及严重程度具有至关重要的临床意义。5.1染色体异常评估19%SGA儿可能合并染色体异常。因此,所有确诊的I UGR须接受超声产前诊断以排除胎儿的解剖畸形,亦须进行胎儿染色体检查,以排除染色体核型异常[3]。5.2胎儿宫内安全性评估指标5.2.1多普勒血流尽管脐动脉多普勒血流测定在I UGR筛查的作用有限,但对于确诊的I UGR,该测定对减少宫内干预、改善胎儿预后还是具有很大价值的,为一线评估I UGR的安全性宫内检查手段,但不适用于对I UGR低危孕妇的筛查[18-19]。脐动脉多普勒波形异常包括舒张末期血流减少、缺如或倒置,波形异常程度与胎盘功能损伤程度有关。胎盘功能异常可导致胎儿缺氧,为维持重要脏器灌注,胎儿反应性重新分配血液供应。胎儿大脑中动脉血流、胎儿心脏静脉导管和脐静脉血流异常,则提示I UGR胎儿心血管系统已进入功能代偿减退晚期[20]。一旦出现这些血管多普勒血流检测结果异常,应立即终止妊娠。5.2.2其他指标羊水量也是评估胎儿宫内安全性的一项重要指标。羊水量过少,则提示I UGR及死胎发生率增加。77%~83%I UGR孕妇的超声检查结果可见羊水量过少[21-22],但有明显I UGR患者,超声检测羊水量也可表现为正常。因此,即使无羊水量过少,也可能发生I UGR。此外,目前对I UGR的生物物理评因时间较长,而不能作为临床一线评估胎儿宫内发育情况的安全性手段或用于低危I UGR的评估。但对于高危I UGR,胎儿生物物理评分的阴性预测值,则具有较大临床意义[2]。5.3评估胎儿生长速率每隔2~4周需对孕妇进行超声相关指标测定[2-3],以评估胎儿生长速率。但是若检查间隔时间过短(2周),则可能导致I UGR误诊。当然,若超声结果显示羊水量减少、生物物理评分低及胎心率监测异常,则需严密监测。6治疗6.1糖皮质激素治疗对确诊的I UGR,应于孕龄为36孕周前采用单疗程糖皮质激素进行治疗,可降低胎儿呼吸窘迫、脑室内出血和死胎风险,倍他米松为首选药物。对该治疗的远期随访结果发现,可降低新生儿残疾和功能异常发生率[23],但糖皮质激素的多疗程使用,可减缓胎儿躯体生长及增加胎儿脑损伤、新生儿败血症和母体感染风险[24]。对于重度子痫前期合并I UGR孕妇使用糖皮质激素,需等待48 h以促胎肺成熟,由于此时母体疾病的严重性,胎儿实质性获益则极其有限[25]。既往认为,糖皮质激素联合维生素K治疗I UGR可降低胎儿脑出血风险,但近期Meta分析结果表明,联合使用维生素K对胎儿并无明显益处。6.2肝素和乙酰水杨酸治疗肝素可阻止抗磷脂抗体对细胞滋养层细胞移植的干扰,而乙酰水杨酸则可通过抑制抗磷脂抗体介导的绒毛间隙内高凝状态,改善胎盘绒毛微循环状态的异常。目前尚无对有易栓倾向孕妇使用肝素的随机临床试验(randomized clinical trial,RCT)。非RCT研究提示,对易栓倾向孕妇预防性使用常规剂量肝素,可降低I UGR发生率,而低分子肝素对预防妊娠丢失或妊娠期血管并发症的临床研究[28],则正在进行中。近期Meta分析结果提示,在17孕周前开始使用大剂量乙酰水杨酸,剂量为(100~150)mg/d,可降低I UGR高危组孕妇的I UGR发生率[26]。在早孕期(12~14孕周)开始乙酰水杨酸治疗,可降低妊娠期高血压病、子痫前期、自发性早产、死胎及I UGR发生率[27]。在早或中孕期开始采取(100~150)mg/d乙酰水杨酸治疗,可降低既往I UGR或子痫前期于本次妊娠的再次发生率。6.3激素补充雌激素可增加子宫血流供应及改善I UGR。但近观点。6.4哮喘的治疗孕妇妊娠合并哮喘的严重程度与I UGR发生率呈正相关。通过采取口服激素等积极措施处理妊娠合并哮喘,可降低I UGR的发生率[29]。6.5氧疗目前尚无足够证据支持持续氧疗对疑似I UGR的益处。6.6抗氧化剂治疗抗氧化剂治疗是预防子痫前期及其并发症,如I UGR的主要方案之一。子痫前期妇女可出现氧化应激反应,导致体内自由基水平升高及血管内皮功能异常。Chappell等[30]发现,孕妇联合使用具有抗氧化剂作用的维生素C/E,可降低子痫前期发生率。后续大样本RCT研究尚无法确认联合使用维生素C/E具有降低子痫前期发生率的作用,但可显著改善胎儿低出生体重(非SGA)的情况[31]。其他RCT研究发现,联合使用维生素C/E在预防子痫前期和I UGR的有效性方面与安慰剂组相比,差异无统计学意义(P0.05)[32]。目前的循证医学证据不足以支持孕期联合使用维生素C/E补充治疗预防子痫前期或I UGR[33]。事实上,此类药物可对新生儿预后产生不利影响。其他的抗氧化剂治疗I UGR的研究也在进行中,但尚无有效证据支持其对降低子痫前期发生率有作用[34-35]。6.7一氧化氮对既往合并子痫前期的孕妇,在孕中、后期使用经皮甘油三硝酸酯5 mg/d治疗,不仅不能降低子痫前期、早产和I UGR发生率[3],亦不可改变母体心血管血流动力学状态及子宫动脉与胎儿脐动脉的血流动力学状态。6.8卧床休息以卧床休息的方式治疗I UGR,虽费用低廉,但不仅作用非常有限,而且可增加孕妇血栓形成、骨质疏松、应激和体重减轻等风险。因此,不建议I UGR孕妇采取卧床休息措施治疗[2-3]。6.9直接胎儿治疗对由于营养供给不足而导致的I UGR,有直接给予胎儿营养补充进行治疗的文献报道。其治疗方案为:从既往的早期肠道或静脉胎儿给养向激素治疗转变,激素治疗可改善胎儿营养供应或摄取功能[36]。胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)-1是孕晚期调控胎儿生长的重要内分泌因子,随着对动物病理模型相关研究的不断深入,直接对I UGR胎儿治疗或许成为今后治疗I UGR的方案之一。6.10胎儿宫内感染治疗随着分子DNA技术进展,诊断胎儿宫内感染水平有了极大提高,但对其进行有效治疗,仍较困难。孕妇巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染是导致胎儿宫内CMV感染的最主要因素,可增加发生I UGR的风险。迄今对胎儿宫内CMV感染的治疗,还仅依靠使用对胎儿有潜在风险的抗病毒药物。研究预防胎儿宫内CMV感染的疫苗,才是最安全有效的方案[37]。胎儿宫内弓形虫感染和风疹病毒感染,均可增加发生I UGR的风险。对弓形虫感染可采用螺旋霉素和磺胺类药物降低母胎传播风险,降低胎儿感染率,但迄今尚无对孕期弓形虫感染治疗的RCT研究[38]。美国疾病控制中心和ACOG均建议对曾发生生殖道疱疹病毒感染的孕妇采用阿昔洛韦进行治疗,但该药预防围生期生殖道疱疹病毒母儿传播的有效性,尚无文献报道支持[39]。6.11其他治疗营养支持或补充,补充锌、钙及扩容等措施均可用于临床治疗I UGR。但由于其有效性及安全性仍不确定,所以目前这些措施尚停留于临床实验阶段[2-3]。7预后基于RCT研究的循证医学证据提示,仅很少的干预措施可预防及治疗I UGR。若孕妇孕期禁烟,则可增高胎儿出生体重;治
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【作者单位】：浙江大学医学院附属妇产科医院;
【基金】：国家十一五攻关课题(2009BAI80B03)
【分类号】：R714.5

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