黄煌教授临证病案85个_李德新教授妙用瓜蒌治疗胸痹经验总结-刘清心

  本文关键词：李德新教授临证经验总结，由笔耕文化传播整理发布。

第 1 8 卷 ?第 9 期 2016 年 9 月

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

辽宁中医药大学学报

Vol. 18 No. 9 Sep .，2016

DOI： 10.13194/j.issn.1673-842x.2016.09.050

李德新教授妙用瓜蒌治疗胸痹经验总结
刘清心 1， 郑一 1， 张欢 1， 于睿 1， 指导： 倪菲 1， 李德新 2
（1. 辽宁中医药大学， 辽宁 沈阳 110847； 2. 辽宁中医药大学附属医院， 辽宁 沈阳 110032） 从瓜蒌这一味药着手， 分析李德新教授治疗胸痹时所应用的瓜蒌薤白类方、 小陷胸汤等这一类含有瓜 摘? 要： 蒌的经方的临床经验总结。全面分析瓜蒌薤白类方、 小陷胸汤的药物组成特点， 瓜蒌在不同方剂中的不同作用， 及 李德新教授在治疗胸痹时的择方经验。 关键词： 李德新教授； 胸痹； 瓜蒌 (2016) 09-? 中图分类号： R256.22 文献标志码： A 文章编号： 1673-842X?? 0162-?? 03
Professor LI Dexin's Experience of Treating Thoracic Obstruction by Using Trichosanthes Kirilowii LIU Qingxin1， ZHENG Yi1， ZHANG Huan1， YU Rui1， Advisor： NI Fei1， LI Dexin2 （1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， Liaoning， China； 2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， Liaoning， China） Abstract： The author starts writing from Trichosanthes kirilowii ， and summarizes the clinical treating thoracic obstruction experience of Trichosanthes kirilowii and allium macrostemon， minor decoction for relieving stuffiness in the chest， which are used by professor LI Dexin. To tell an all-round expression of these series of prescriptions， the different effect of Trichosanthes kirilowii in these prescriptions， and the experience of choosing prescription. Keywords： professor LI Dexin； thoracic obstruction； Trichosanthes kirilowii 李德新教授为国家级名老中医， 现任为辽宁中 医药大学教授， 全国著名中医基础理论学科带头人， 全国名老中医传承工作室指导教师， 国家重点基础 研究发展计划即 “973 计划” 中医基础理论专家组 组长， 中国中医药学会中医理论分会名誉主任委员， 国家中医药管理局中医术语标准化学科建设基地总 负责人。李德新教授出身中医世家， 精通中医理论， 熟诣经典， 从医五十余载， 博采众家之长， 撷取临床 秘验， 学贯古今， 汇通中西， 临床经验丰富。笔者读 研期间有幸随师临证， 听到李德新教授亲自传授治 疗经验， 获益良多。现将李德新教授妙用瓜蒌治疗 胸痹的临床经验介绍如下。
1? 胸痹的概述

中， 故气机痹阻而致胸痹。现代医学中的冠状动脉 粥样硬化性心脏病、 心肌病、 心包炎等皆属于胸痹范 畴， 临床上发生率及致死率均较高。
2? 想 李师勤求古训， 提出 “调脾胃安五脏” 的学术思

胸痹是指以胸部闷痛， 甚则胸痛彻背， 喘息不 得卧为主症的一种疾病， 轻者仅感觉胸闷， 呼吸如 窒、 欠畅， 重者则有胸痛， 严重者心痛彻背、 背痛彻 心。 胸痹的临床表现最早见于 《内经》 。 在 《素问 · 缪 刺论》 中又有 “卒心痛” “厥心痛” 之称。汉代 · 张 仲景 《金匮要略》 正式提出 “胸痹” 的名称 [1]。胸痹 的发生多与寒邪内侵、 情志失节、 饮食失调、 劳倦内 伤等因素有关。其病机可分为虚、 实两个方面， 实为 寒凝、 血瘀、 痰浊痹阻胸阳， 阻遏心脉； 而气、 阴、 阳 的虚衰， 或脏腑的亏虚则为虚。痰浊与血瘀交阻所 致的胸痹， 多为较重者， 因痰浊与血瘀交阻壅塞胸

李老师在五十余年的临证经验中， 对胸痹的 治疗也有较深的造诣， 提出了 “调脾胃安五脏” 的 学术思想 [2]。其独特的学术思想源于对秦汉至明 清脾胃学说的发展及形成过程的深刻理解。李师 调理脾胃取法于李东垣之温补， 叶天士之温润， 熔 温补升降于一炉， 每多效验 [3]。 而脾与心母子相生， 火土互用， 二者之间经络相通。如 《灵枢 · 经脉》 云： “脾足太阴之脉， ……其支者， 别上膈， 注心中” “足阳明胃经……属胃， 散之脾， 上通于心” ， 说明 心与脾胃之间的经脉循行关系密切。 《灵枢 · 厥 病》 云： “厥心痛， 痛如以锥针刺其心， 心痛甚者， 脾 [4] 心痛也” ， 亦说明心与脾之间， 若一者患病， 可累 及另一者， 二者之间疾病会相互影响。故李老师 在其独特的学术思想基础上， 对胸痹进行辨证论 治， 对古方、 经方细心钻研， 对类方中同味药物详 细对比， 在治疗胸痹中正确选方， 准确用药， 收到 了显著疗效。
3? 李师治疗胸痹遣方心得

李师在临证时遵循辨证论治的基本原则， 四诊

收稿日期： 2016-01-02 基金项目： 辽宁省教育厅课题项目 （2010086） 作者简介： 刘清心 （1992-） ， 女， 辽宁盘锦人， 2015 级硕士研究生， 研究方向： 中西医结合心血管。 通讯作者： 于睿 （1969-） ， 女， 辽宁沈阳人， 教授、 主任医师， 博士研究生导师， 博士， 研究方向： 中西医结合防治心血管疾病。

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合参， 首辨疼痛性质， 继而对患者的症状和体征进行 综合的分析与判断， 抓住本质， 辨清病症的主次， 分 清标本虚实， 判断其证候。在遣方用药时常常应用 瓜蒌。李师认为对药物的应用， 要首先熟悉其性味、 归经， 掌握其功效主治， 了解与不同药物相配伍而发 挥的不同作用， 进而全面剖析与掌握其在不同方剂 中的作用。 瓜蒌， 葫芦科植物， 《本经》 中亦称作 “栝楼” 。 味甘苦， 性寒。入肺、 胃、 大肠经。主要功效有宽胸 散结， 清热化痰， 润肠通便。主治： ①痰气郁结， 胸 阳痹阻， 而致胸痹心痛者。②痰热咳嗽， 痰黄质黏。 ③痰热互结， 按之心下疼痛。④乳痈红肿疼痛。⑤ [5] 肠燥便秘。 《名医别录》 云： “主胸痹， 悦泽人面。 ” 李师在治疗胸痹时， 常应用瓜蒌这味药物， 主要运用 其宽胸降气， 涤痰散结的功效。而在含有瓜蒌的经 方中， 李师常用到瓜蒌薤白类方及小陷胸汤。现将 李师临床遣方心得， 及对瓜蒌薤白类方和小陷胸汤 的对比应用介绍如下。
3.1? 经方溯源

张仲景不仅首次提出 “胸痹” 这一名称， 而且 首次对胸痹进行了专门的论述。瓜蒌薤白类方是 张仲景首创的治疗胸痹证的三个名方， 出自 《金匮 要略》 胸痹心痛短气篇， 即瓜蒌薤白白酒汤、 瓜蒌 薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。小陷胸汤是治疗 痰热互结之胸痹的基础方， 出自 《伤寒论》 第 138 条： “小结胸病， 正在心下， 按之则痛， 脉浮滑者， 小 [6] 陷胸汤主之。 ” 四个方中均含有瓜蒌， 自古至今 在临床治疗胸痹时被各大医家应用良多。李师认 为， 如此相类似的方剂， 应逐一详细分析， 掌握其 异同及各自主要治疗特点， 抓住治疗主证， 鉴别应 用。 3.1.1? 方剂架构分析 瓜蒌薤白类方及小陷胸汤中均含有瓜蒌， 且 瓜蒌在各方中均为君药， 有涤痰散结、 开胸通痹之 功。李师在临床应用时常用量为 30 g， 以突出君 药的重要性。瓜蒌薤白白酒汤除君药瓜蒌外， 臣 以薤白， 薤白性味辛、 苦、 温， 有宣通胸阳、 散寒化 痰之功。此二药合用， 可化上焦聚结之痰浊， 温散 胸中之阴寒凝滞， 使胸中之阳气宣发以宽胸。但 因在临床患者往往凭方抓药后回家中自行煎煮， 故李师常嘱患者在服药时少佐白酒， 白酒辛散温 通， 有行气活血之功， 可以增强薤白行气通阳之 功。瓜蒌薤白半夏汤是在上方的基础上加入半 夏， 半夏虽有毒， 但其性味辛温， 主入脾、 胃， 而兼 入肺， 能行水湿、 降逆气， 善祛脾胃湿痰， 故配伍半 夏以增加化痰浊、 降逆气之功。枳实薤白桂枝汤 又名瓜蒌薤白桂枝汤， 在瓜蒌、 薤白的基础上加枳 实、 厚朴、 桂枝。此方与另三方比较， 其独特之处 在于瓜蒌与薤白共为君药， 瓜蒌味甘性寒， 薤白辛 温， 涤痰散结与通阳散寒之功共用， 以化上焦之痰 浊。枳实有下气破结、 消痞除满之功； 厚朴有下气 除满、 燥湿化痰之功， 二者同用， 共为臣药， 以助君 药下气除满， 通阳化痰， 散结宽胸之效。桂枝虽为 解表药， 性味辛甘而温， 但此方中用其通阳散寒、 降逆平冲之功效， 为佐药。诸药配伍， 共使胸阳振， 痰浊降， 阴寒消， 气机畅， 则诸证可除。李师临床

常用量为瓜蒌 30 g， 薤白 20 g， 枳实 10 g， 厚朴 10 g， 桂枝 15 g。小陷胸汤在瓜蒌的基础上加以黄连、 半 夏。李师认为在此方中， 既用瓜蒌涤痰散结、 开胸 通痹之功， 又用其润燥滑肠之功效， 引痰火下行而 调畅气机， 旨在 “以缓治上” ， 而通胸中之痹。黄连 与半夏合用， 共为臣药。且黄连性味苦寒， 半夏性 味辛温， 二者一苦一辛， 体现辛开苦降之法。与瓜 蒌实同用， 润燥相得。 临床常用基础量为黄连 10 g， 半夏 10 g， 可随患者症状进行加减。 3.1.2? 功效主治对比 瓜蒌薤白类方与小陷胸汤均用以治疗因 “痰” 而致胸痹的患者。瓜蒌薤白类方主要用以治疗因 痰浊壅盛、 阻遏心阳而致的痰浊痹阻型胸痹。而 小陷胸汤主要用以治疗因痰热互结而致火热内结 型胸痹。瓜蒌薤白类方均有通阳散结、 行气祛痰 之功效。但李师认为瓜蒌薤白白酒汤主要治疗因 上焦阳虚， 阴寒及痰饮上乘而致的胸痹， 以化痰散 结、 宣痹通阳为主。瓜蒌薤白半夏汤适用于心痛 彻背， 不得平卧， 痰浊较甚之胸痹， 主要病机为痰 浊壅盛而闭塞心肺， 肺气不得降， 阻遏胸阳， 不能 达于背部。枳实薤白桂枝汤通阳散结之力尤大， 并能下气祛痰， 消痞除满， 方中配伍枳实、 桂枝、 厚 朴三药， 用以治疗痰气互结较甚， 胸中痞满， 逆气 从胁下上冲心胸者 [7]。李师临床多用于胸阳不振， 痰浊中阻， 气结于胸之胸痹。小陷胸汤以清热涤 痰， 宽胸散结为主。主治邪热与痰浊互结于心下 之胸痹。
3.2? 李师巧妙辨证， 灵活择方

李师在临床诊治过程中主张以中医的思维来 辨证论治。辨证论治是指在中医学理论指导下， 对 四诊所获得的资料进行分析综合， 判断出证候， 并以 证为据， 论证、 确立其治疗原则和方法， 付诸实施的 过程。在辨证论治中， 必须掌握病与证的关系， 既要 [8] 辨病又要辨证， 辨证更重于辨病 。在疾病的发展 过程中， 不同的患者， 虽同为胸痹， 但其所属证候不 同， 应以不同的方药进行治疗； 而同一位患者在不 同阶段所表现的不同证候， 应辨证论治， 即李师在临 床常用的 “同病异治” 原则。李师在临床常嘱患者 服 7 剂或 14 剂后再来复诊， 询问患者服药后症候变 化， 观其舌脉以调整用药。瓜蒌薤白类方及小陷胸 汤均可用以治疗胸痹， 但其所主证候不同， 李师常辨 证选方。 3.2.1? 痰浊闭阻证 临床证见胸部窒闷疼痛， 短气， 甚至胸痛彻背， 喘息咳唾涎沫， 李师认为其病因为痰浊。痰浊上犯 心胸清旷之区， 阻遏心阳， 胸中阳气失展而致气机不 畅， 心脉痹阻， 应治以化痰散结， 以瓜蒌薤白白酒汤 主之。如 《金匮要略》 中云： “胸痹之病， 喘息咳唾， 胸背痛， 短气， 寸口脉沉而迟， 关上小紧数， 栝楼薤白 [9] 白酒汤主之。 ” 若患者肢体沉重， 痰多气短， 或形体 肥胖， 或遇阴雨天易发作、 加重， 李师认为此为痰浊 较重的表现， 应在瓜蒌薤白白酒汤基础上加半夏， 即 瓜蒌薤白半夏汤， 以化痰浊、 降逆气。若患者有倦怠 乏力， 纳呆便溏， 舌体胖大且边有齿痕等脾虚之象， 李师则根据其 “调脾胃安五脏” 的学术思想， 在瓜蒌 薤白半夏汤的基础上配伍党参、 茯苓、 焦白术等健脾

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和胃之药物以安抚中焦， 治脾胃以安诸脏。 3.2.2? 痰热内结证 临床证见心中疼痛灼热， 烦躁， 口干， 咯黄痰 或稠， 或有发热， 大便难， 舌红苔黄。李师认为患 者由于感受温热之邪， 或湿浊日久蕴热， 导致热结 于里， 火邪犯心， 血与热互结而成瘀， 闭阻心脉而 致病。治以清热泻火、 活血散结， 以小陷胸汤为底 方。若胸痛兼有心下痞满， 李师常以小陷胸汤配 伍半夏泻心汤， 方中既有宽胸散结之瓜蒌， 又有燥 湿健脾、 化痰消痞之半夏， 佐以清泻胃热之黄芩、 黄连， 常常收到期人的疗效。若瘀血较重而证见 心中疼痛剧烈， 舌质紫黯， 有瘀斑， 则加桃仁、 红花 以活血通经， 祛瘀止痛。 3.2.3? 心阳虚衰证 临床证见心痛如绞， 心痛彻背， 每因气候骤冷 或骤感风寒而发病或加重， 畏冷， 或冷汗自出， 舌淡 苔薄白。李师认为其病因为心阳不足， 阴寒之邪乘 虚而入， 寒凝气滞， 痹阻心阳。治以辛温散寒， 宣通 心阳， 以枳实薤白桂枝汤主之。如 《金匮要略》 原文 中记载为： “胸痹心中痞， 留气结在胸， 胸满， 胁下逆 [9] 抢心， 枳实薤白桂枝汤主之。 ” 若患者汗出过多， 心 中惊悸， 李师常配伍桂枝、 甘草， 桂枝可助心阳、 通血 脉， 合甘草以补益心气， 益气而复脉。若心血瘀滞较 甚， 疼痛较剧者， 李师常方中加丹参， 以通行血脉、 祛 瘀止痛。如 《本草纲目 · 草部第十二卷》 谓其能 “破 宿血， 补新血” 。
4? 病案举例

各异， 证型错杂， 常出现证、 舌、 脉的不符。故李师 认为， 在临证过程中， 要根据患者的个体不同， 对 其症状进行周密分析， 凭舌脉观色， 分清主次， 并 依此立法遣方、 用药， 方可取效。李师根据此患者 心胸憋闷疼痛的主症， 辨其病为胸痹， 又因头晕而 胀， 舌苔黄白， 辨其瘀而有热， 正如 《伤寒论》 中所 载： “小结胸病， 正在心下， 按之则痛， 脉浮滑者， 小 陷胸汤主之。 ” 故用其为底方； 因脉弦， 且证见胸闷 连及肩背， 推出患者同时兼有肝郁之证， 配以逍遥 散； 将逍遥散原方白芍改为赤芍， 以增强活血化瘀 之功； 另加焦白术健脾益气， 焦栀子泻三焦火热， 以治疗热扰胸膈。李师认为药物炒焦后具有焦香 气味， 可增强药物消食健脾的功效并减少药物的 刺激性。 《中华本草》 中提到： “炒焦用在脾湿有 [10] 寒” 。加丹皮、 丹参、 元胡以增强活血祛瘀、 行气 止痛之功。二诊时患者仍有心胸憋闷症状， 观其 舌脉， 为瘀血阻滞之征象， 故改底方小陷胸汤为瓜 蒌薤白白酒汤； 加鸡内金， 既能健脾胃又能化瘀， 与丹参相伍， 祛瘀之力更强； 川楝子与元胡合用为 金铃子散， 乃李师临床常用小方剂， 配伍在方中用 以治疗证属气血郁滞， 或已化火， 或未化火。三诊 李师辨其证为胸阳不振证， 故加桂枝以温通心阳， 助阳化气； 郁金、 香附同用以增强疏肝解郁、 行气 止痛之功。四诊时患者心胸胀满， 以枳实薤白桂 枝汤为底方加减， 方中柴胡、 枳实可增强疏肝行气 之功， 以缓解胀痛。红花以助活血通经、 祛瘀止痛 之功。
5? 结语

兰某， 男， 64 岁。 初诊： 2013 年 5 月 24 日。 主诉： 心胸憋闷疼痛数月。现病史： 心胸憋闷疼痛拒按如 绞， 甚则连及肩背， 头胀而晕， 大便如常， 舌淡苔黄白 而薄， 脉沉弦。既往史： 高血压病。西医诊断： 冠心 病。中医诊断： 胸痹。证属： 肝火炽盛， 气滞血瘀。 治则： 清泻肝火， 益气活血。处方： 当归 20 g， 赤芍 15 g， 柴胡 10 g， 焦术 15 g， 丹皮 15 g， 焦栀 15 g， 瓜蒌 30 g， 黄连 10 g， 半夏 10 g， 丹参 20 g， 元胡 10 g， 炙甘 草 10 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次口服。 二诊： 2013 年 6 月 7 日。复诊证见心胸憋闷， 疼 痛， 手足不温， 冷汗自出， 时作时休， 舌质紫黯， 苔薄 白， 脉沉弦。处方： 当归 20 g， 赤芍 15 g， 柴胡 10 g， 郁 金 15 g， 瓜蒌 30 g， 薤白 10 g， 丹参 20 g， 内金 15 g， 川 楝子 15 g， 元胡 10 g， 肉苁蓉 20 g， 炙甘草 10 g。 14 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次口服。 三诊： 2013 年 6 月 21 日。复诊证见心胸憋闷， 时作时休， 饮食二便如常， 舌淡苔薄白， 脉沉弦。处 方： 当归 20 g， 赤芍 15 g， 柴胡 10 g， 郁金 15 g， 香附 15 g， 乌药 10 g， 丹参 20 g， 元胡 10 g， 瓜蒌 30 g， 薤白 20 g， 桂枝 15 g， 炙甘草 10 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎 分 3 次口服。 四诊： 2013 年 7 月 24 日。证见： 心胸憋闷， 甚则 胀痛， 连及肩臂， 舌淡苔薄白， 脉沉弦有力。处方： 柴胡 10 g， 枳实 10 g， 川芎 10 g， 赤芍 15 g， 当归 20 g， 香附 15 g， 郁金 15 g， 瓜蒌 30 g， 薤白 20 g， 桂枝 10 g， 红花 15 g， 炙甘草 10 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次 口服。 按胸痹的病位在心， 与肝脾肺肾关系密切， 且 病因复杂， 临床表现除胸痛、 胸闷等主症外， 兼证

李师临床治疗胸痹过程中， 卓有成效的病例 甚多， 笔者在查阅大量病例后， 精选出妙用瓜蒌的 治验案例， 进行分析， 得知李师对瓜蒌薤白类方及 小陷胸汤有着深刻的理解和运用， 笔者根据李师 的临证思想， 比较各方证治异同。对于痰浊而致 的胸痹， 以瓜蒌薤白白酒汤为底方； 而对于痰浊而 兼有血瘀的胸痹， 瓜蒌薤白半夏汤主之； 枳实薤白 桂枝汤则适用于心阳衰微之胸痹； 小陷胸汤用以 治疗痰热互结之胸痹。李师辨证审因， 合理选方， 疗效显著。◆
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