乳管镜技术临床应用及其诊疗价值

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文章编号:1005-2208(2009)03-0261-03

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乳管镜技术临床应用及其诊疗价值

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中图分类号：R6

文献标识码：A

水

【关键词】乳管镜；乳头溢液

Keywordsductendoscopy；nippledischarge

乳管镜技术在乳腺疾病诊断及治疗技术发展过程中具有划时代的意义，其基本解决了乳头溢液这个临床常见症状难以诊断的问题，并对临床进一步治疗具有重要的指导价值。从1988年首次进行乳管镜检查以来，其技术不断发展完善，已经在临床得到了广泛的应用。现就乳管镜的应用适应证及其诊疗价值展开讨论。1乳管镜的应用范围

目前乳管镜检查的主要适应证是以乳头溢液为临床表现的乳腺疾病。乳头溢液按溢液乳管分类，分为单孔溢液、多孔溢液；按溢液性质分类，分为血性（呈红色或褐色）、浆液血性（呈粉红色）、浆液性（呈稀薄透明微黄色）、清水样（稀薄无色如清水）、乳汁样、多色黏稠(质黏稠、多色混杂）、脓性(绿色或乳黄色）；按溢液量的多少分类,分为量多（不用挤压,自然流出或轻压时呈丝状喷出)、量中(挤压后溢出数滴）、量少（强压时勉强可见）、无（压迫亦不见溢液）。从乳头溢液病因学方面，乳头溢液可分为生理性和病理性两种。

生理性乳头溢液临床表现为溢液乳管一般以双乳多乳管为主，也可表现为单乳单乳管，溢液性质多为乳汁样或浆液性，一般不伴有乳房肿块。常见生理性乳头溢液包括妊娠期乳头溢乳、哺乳期分泌乳汁、绝经前后激素变化引起的乳头溢液、乳腺乳头机械刺激引起的乳头溢液以及不明原因的乳头溢液。

病理性乳头溢液临床表现多样，根据病因不同而表现不同，可以为单乳单乳管，也可表现为双乳多乳管，溢液性质可以为清水样、乳汁样，也可表现为血性、浆液血性等，可以伴有乳腺肿块，局部皮肤异常等。常见病理性乳头溢液包括：乳腺疾病引起的乳头溢液，乳腺导管上皮增生、炎症、出血、坏死及肿瘤等病变都可能发生乳头溢液。从临床统计资料来看，乳腺疾病引起乳头溢液的比例从大到小

作者单位:南京医科大学第一附属医院内分泌乳腺外科，江苏南京210029

E-mail:ws0801@hotmail.com

依次为：乳腺导管内乳头状瘤（40%）、乳腺囊性增生病（25%）、乳腺导管扩张症（10%～15%）、乳腺癌（5%～10%）、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤。需要注意并不是所有的乳腺疾病均会导致乳头溢液，如80%左右的导管内乳头状瘤（病）病人可出现乳头溢液，而乳腺癌病人出现乳头溢液的几率较低（约5%左右）；非乳腺疾病引起的乳头溢液，包括垂体肿瘤、药物或临近颅内肿瘤干扰下丘脑内分泌功能，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，慢性肝病等［1］。

对不伴乳头溢液的乳腺病病人进行乳管镜检查的意义还存在争议。主要是由于对无乳头溢液者选择进行乳管镜检查有一定盲目性，检查也不可能全面，即不可能对每个乳管都进行检查，同时部分乳管并不能进行常规乳管镜检查，其临床意义也不明确。Hunerbein等［2］对54例乳腺癌病人进行术中乳管镜检查，有50例成功，确认了23例有广泛导管内癌成份，而X线检查仅发现15例。国内学者对不伴有乳头溢液的乳腺疾病进行乳管镜检查诊断，可以发现一定比例的乳腺良恶性疾病，认为有积极的筛查诊断意义［3-4］。因此，目前国内也有研究探讨乳管镜是否可以用于乳腺癌筛查，特别是对于高危人群，但是仍受到乳管镜本身的一些限制，如一般乳管镜仅能检查少数几根乳管，而余下十余根乳管无法检查，另外由于乳管内操作空间狭小，通过乳管镜所能取到的组织非常有限，而乳管内冲洗液细胞学检查和肿瘤标志物检查虽然特异度较高，但敏感性较差，再次统计发现仅有17%的浸润性乳腺癌具有导管原位癌（DCIS）的成份，而乳管镜并不能发现这些不伴有DCIS成份的乳腺癌，因此敏感性较差，目前还无临床应用价值，需要更多前瞻性研究的数据［5］。2乳管镜的诊断价值

由于绝大部分乳腺疾病均起源于乳腺导管，因此乳管镜检查对乳腺疾病的诊疗具有重要的临床价值。乳管镜的临床应用价值已明确，是作为诊断乳头溢液疾病的必要手段，较其他检查手段有着无可比拟的优势。乳管镜可以通过直观的乳管内视图像辅助定位、冲洗液肿瘤指标和脱落细胞病理检查、隆起性病灶活检组织病理检查等对乳腺

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疾病进行多方面的筛查诊断，有助于发现乳腺导管内早期病变。

乳管镜可以直接进入病变的乳管进行直观的内视检查，其提供的图像包括乳管内容物、乳管壁及乳管内隆起性病灶,对乳管内疾病的诊断有重要意义。目前通过乳管镜检查诊断的乳腺疾病及其表现主要为：（1）乳腺导管内乳头状瘤，包括单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤和乳头状瘤病，内窥镜下乳头状瘤外形可表现为蒂状、球状、舌状、半球状或扁平状；按病变数量分类可分为单个和多个，其中单个占76%,多个占24%。乳管内乳头状瘤癌变率较低，乳管镜下表现为病变在Ⅱ、Ⅲ级乳管；乳管内乳头状瘤病的病变主要发生在小导管和终末导管，乳管镜下表现为病变位于Ⅳ级乳管多个开口处。（2）乳腺导管扩张症在乳管镜下表现为乳窦角部周边易出血，管壁粗糙，弹性稍差，局部毛细血管丰富，管腔内有大量炎性降解产物(白色絮状物)，经冲洗可脱落流出。（3）乳腺导管炎症镜下可表现为管腔内较多白色、黄色、红色或红白相间的渗出物，管壁局部或广泛充血，管壁欠光滑、失去正常结构，管腔局部狭窄或闭塞。（4）导管内癌在乳管镜下表现为沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，常较乳头状瘤大，直径>2mm，基底部较宽，无蒂，管壁僵硬，弹性差，有时可见质脆的桥氏结构，癌先露部常伴有出血［6］。

通过乳管镜可以对病变乳管进行辅助定位诊断。通过乳管镜相对乳头、乳腺腺体内的走向和进境深度可以判定病变乳管、深度及范围，并大致判定病变的体表定位，同时可以通过染料及定位导丝精确定位诊断［7］，为手术及病理检查提供重要的参考信息［8］；另一方面乳管镜也可以为B超、粗针穿刺活检等检查提供更精确的病变部位、性质及范围等信息［9］。

通过乳管镜取得部分乳管内容物，包括溢液内的蛋白质和脱落细胞，对这些冲洗液成分进行检测可以对某些乳腺疾病，特别是为恶性肿瘤的诊断提供了重要依据。如对乳管镜检查冲洗液中的肿瘤指标进行检测可以检出部分乳腺癌［10］。对乳管镜检查冲洗液中脱落细胞的细胞病理学检查可以为乳腺乳管内病变提供细胞病理学诊断，特别是对乳腺恶性疾病的早期诊断具有重要的意义［11］。但是也存在一定的局限性，目前一般认为乳腺癌起源于TDLUs。因此，对这部分组织结构的视觉检查和（或）组织细胞学检查可以帮助在发展为浸润性癌前发现一些异常病变。由于乳管镜检查一般每次只能检查1~2根乳管，其检查乳管的深度也受限于乳管镜的直径及乳管近端的病变，乳管镜检查时导管内能收集到的冲洗液也仅为注入液体的1/3左右，因此有很大一部分乳管内容物仍残留在乳腺导管内。对于乳腺癌，研究发现30％以上的乳腺癌并无导管内癌的成份，乳管镜可能无法检出，导致一些乳腺癌的漏检。因此乳管镜筛查乳腺癌的敏感性不高，同时也无临床确诊意义［12-13］。

乳管内隆起性病灶根据数目、位置及管腔阻塞情况可

以将其分为3型，I型包括Ia型和Ib型，Ia型为单一局限型，一般为乳管内乳头状瘤，Ib型为单一阻塞型；II型为两个或两个以上隆起性病变；III型为浅表型，隆起平坦，病变沿乳管纵向伸展。通过乳管镜下图像表现可以初步判断乳管内隆起性病灶的性质：Ia型均为良性，以乳头状瘤最多见，III型均为恶性，主要为导管内癌，Ib型和II型大多数为良性病变［14］。目前已经发展的乳管镜下组织活检术可以直接取得病灶组织，进行病理学检查，明确诊断，具有诊断意义［15-16］。由于其活检范围仅限于乳管腔内，其可查范围受进镜深度限制，同时也不可能对所有乳管进行全面的筛查。因此，不具有排除诊断意义，目前不能完全代替手术切除活检［5］。

乳管镜作为一项新的内镜技术，具有其他内镜所具有的微创、直观的优点，可以应用于除乳头溢液为表现以外的某些乳腺疾病进行术前的辅助活检。有学者应用乳管镜对乳腺囊性病灶进行内视检查，，获得囊肿内病灶的图像资料，同时在乳管镜的辅助定位下对可疑病灶进行组织活检，明确诊断，可以减少对某些良性乳腺囊肿的过度手术治疗，有美容的效果，对乳腺囊性恶性疾病也可以术前进行明确诊断，较细针穿刺吸取活检及粗针穿刺活检具有更大的优势［17］。3乳管镜的治疗价值

在乳管镜的临床治疗应用方面，是近期临床研究的活跃领域。除了辅助定位病变乳管进行手术切除以外，目前有很多新的探索，产生了很多新的临床应用价值。

如前所述，乳管镜辅助定位病变乳管进行手术切除的价值已经比较明确，具有定位精确、漏检率低、手术损伤小、美容等优势［7］。目前已经在国内多数具有乳管镜技术的乳腺外科常规开展。

由于乳管镜具有精确定位的优势，很多学者对保乳手术中乳管镜辅助定位病灶切除范围的应用进行了有益的探讨，认为乳管镜检查可以明确乳腺恶性疾病在乳管内的累及范围，排除广泛导管内癌成份，减少不完整切除，降低切缘阳性率和保乳手术再次切除率。Hunerbein等［2］对54例乳腺癌病人进行术中乳管镜检查，有50例成功，确认了23例有广泛导管内癌成份，而X线检查仅发现15例。Dooley等［18］对201例保乳手术病人进行术前乳管镜检查，手术切缘阳性率从23.5%下降到5.0%，认为乳管镜检查可以减少保乳手术再次切除率，能够发现乳腺X线检查等不能发现的广泛内癌成份和癌前病变。但是目前也存在不同观点，Louie等对188例乳管镜辅助定位病灶切除活检病例进行了回顾性的分析，14例病人最终确诊为乳腺癌（其中12例为DCIS，2例为浸润性癌伴或不伴DCIS），有7例为切缘阳性，而2例切缘距离病灶在1mm以内。因此认为，由于乳管镜并不能帮助手术医师决定手术范围，这可能是由于乳管镜并不能明确观察到恶性病灶的界限，其临床价值还需要更多前瞻性的临床研究［19］。

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(2008-12-16收稿)

如前所述，乳管镜下可以对乳管内隆起性病灶进行组织活检，同时这种活检对良性病灶，如导管内乳头状瘤，具有手术切除的效果，类似于消化内镜下消化道息肉切除术，具有治疗的价值，如Matsunaga等［20］对46例导管内乳头状瘤病人进行乳管镜内活检，发现其中38例（82.6%）具有治疗效果。有学者采用外径为0.75的纤维乳管镜带外径为0.25mm的Nd2YAG激光输送装置照射4例乳头状瘤，间隔3～14d、36～90d后经乳管镜检查证实病灶完全消失［21］。射频治疗也可能成为应用经乳管镜治疗的手段。临床随访发现导管内乳头状瘤的恶变率很低，对这部份病例可以考虑仅行乳管内病灶切除术加随访，减少不必要的手术损伤。当然，乳管镜下病灶切除一般不能达到完整切除的要求。因此，残留病灶的恶变可能性必须考虑到，须行进一步的前瞻性临床研究探讨其远期恶变及存活率的变化，目前还没有这方面的公开报道数据。邹强等［22］还对经纤维乳管镜检出的22例导管扩张症病人用8万单位庆大霉素加0.5%氯化钠溶液进行冲洗，随访期内未再见乳头溢液，对乳头溢液具有治疗的作用。袁永熙等［23］报道了35例导管炎症病人，纤维乳管镜检查后冲洗乳管，再灌入8万单位庆大霉素和5mg地塞米松，其中25例治愈，但是其临床意义并不明确，需要进一步临床验证的结果。

乳管镜技术基本解决了乳头溢液的诊断问题，得到了广泛的临床应用。另外在乳管镜的辅助下可以减少乳腺导管的切除数量和范围。然而它在乳腺癌的筛查、乳腺保乳手术中的辅助作用及导管内病变的治疗性切除及导管腔内治疗中的作用还需要进一步的研究和评估。目前乳管镜主要需要发展的技术包括更完善的乳管镜下活检技术、分子及细胞诊断技术以及导管腔内治疗技术等，有待于进一步深入研究。参考文献

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