目的临床治疗留置中心静脉导管(CVC),可引起患者发生导管相关性血流感染(CRBSI),极易继发脓毒症(Sepsis)或脓毒性休克(SS)。Sepsis及SS是机体对CVC导管留置相关的病原菌入侵机体所产生的一系列严重的系统性反应,致死率极高。本研究通过对留置CVC导管者大样本进行系统的回顾性分析,研究CRBSI的流行病学特征及致感染细菌的生物学特性,分析病原菌毒力基因与致感染的相关性,为CRBSI的防治提供生物学依据。方法1.采用医院信息系统(HIS)、检验信息系统(LIS)与生物学研究方法,对本中心连续4年16,841例CVC置管者临床病例的CRBSI流行病学特征及细菌生物学特性进行回顾性研究,分析CRBSI的发生率、病原微生物的种类特性及影响因素。2.将ICU留置CVC导管者(实验组)100例与未留置CVC导管者(对照组)100例的外周静脉血进行对比研究,采用实时荧光定量PCR(RT-PCR)技术,分析最为主要的6类致感染病原菌的毒力基因表达的差异性。采用Graphpad prism6.0进行统计学分析。3.将ICU留置CVC导管发生了CRBSI的SS患者(实验组)238例与正常体检者(对照组)242例的外周静脉血进行对比研究,采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法,检测毒力基因ACE的基因活性及rs4291和rs4646994分子标记的多态性;采用Kaplan-Meier生存曲线对ACE基因不同位点多态性与SS患者生存率之间的相关性进行研究;运用单变量与多变量研究方法对SS的危险因素进行统计分析。结果1.16,841例CVC置管者CRBSI的流行病学特征及细菌生物学特性如下:(1)CVC置管的总数量逐年增加,但CRBSI发生率逐年降低,分别为7.9/千导管日、7.6/千导管日、6.9/千导管日、6.4/千导管日。(2)CRBSI的相关影响因素及所占比例为,患者合并多种并发症为88%,导管维护者感控依从性不良,置管前评估不佳为4.2%,患者自我管理不良为2.1%,其他因素为0.3%。(3)CRBSI的病原菌类型:16,507例为单一病原菌感染,331例为双重感染,3例为三重感染。总分离出病原菌16,905株,革兰氏阳性菌(G~+菌)8,709株(51.4%),革兰氏阴性菌(G~-菌)7,875株(46.7%),真菌321株(1.9%)。(4)综合分析结果显示,CVC置管者CRBSI的致感染病原菌主要有6类,即肠球菌(16.5%)、鲍曼不动杆菌(15.4%)、肺炎克雷伯杆菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(10.5%)、大肠埃希菌(9.6%)、表皮葡萄球菌(3.0%)。2.6类致感染病原菌的感染毒力基因实验分析与对照组相比,实验组:肠球菌的感染相关基因esP、gelE、cylA、ACE,鲍曼不动杆菌的感染相关基因baP、ompA、csuA和肺炎克雷伯杆菌的感染相关基因iroN、htrA,铜绿假单胞菌的感染相关基因exoS、exoT、exoU、exoY,大肠埃希菌的感染相关基因eaeA,表皮葡萄球菌的感染相关基因icaA、U43366等毒力基因与对照组相比表达水平高,且差异具有统计学意义(P0.01)。肠球菌感染患者的ACE基因表达量明显升高。3.比较两组之间ACE基因多态性结果显示:ACErs4291和rs4646994的等位基因(Allele)和基因型频率(GF)均有显著差别(P0.05),实验组rs4291的TT基因型频率和rs4646994的DD基因型频率均明显高于对照组(P0.05);ACE基因的细胞活性研究结果显示:实验组和对照组相比较,AT和TT基因型(TTAT)比AA基因型明显升高,而DD基因型则相对于DI和II基因型(DIII)有明显下降;Kaplan-Meier生存曲线评估结果显示:携带TT或DD基因型的SS患者比非携带者具有更高的7 d-30 d内致死率;SS危险因素的单变量和多变量分析结果显示:低序贯性器官衰竭(SOFA)评分、r291、血清ACE及r646994等因素是SS患者具有更高危险及不良预后的预警指标。结论CVC置管者CRBSI的致感染病原菌以肠球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌等6类为主。病原菌的毒力基因分析结果表明,留置CVC导管者的病原菌致感染相关毒力基因的高表达水平可能与其感染的发生具有一定的相关性,在呈现高表达的16个毒力基因中,ACE基因与脓毒性休克之间存在明显的相关性这一结果表明,ACE毒力基因有可能成为重要的临床预测指标。
【学位单位】：兰州大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R446.5
【部分图文】：
士研究生学位论文 CVC 置管者 CRBSI 的细菌生物学特性及其与 ACE 毒力基因相关性的前 言静脉导管(Central Venous Catheter, CVC)是将导管直接通过皮肤脉、锁骨下静脉或股静脉，并将导管沿着穿刺点方向顺着血管走脉。20 世纪初，Bleichroder 首次将 CVC 技术应用于人体[1]，如
表 1.4 成人 CVC 置管者概况及 CRBSI 发生率neral situation of CVC catheterization and the incidence of CRB例数(n) 发生感染例数(n) 置管总天数(d) 感染发生率08 330 42,200 8.361 307 41,255 8.043 306 44,931 7.351 306 48,774 6.8者 CRBSI 的相关影响因素者相关病例资料及医院相关部门感染控制资料进行了C 置管者 CRBSI 的影响因素包括：患者合并多种并发依从性不良（5.4%），置管前评估不佳（4.2%），患，其他相关因素（0.3%）。结果如图 1.1 所示。
兰州大学博士研究生学位论文 CVC 置管者 CRBSI 的细菌生物学特性及其与 ACE 毒力基因相关性的研究2.6 CVC 置管者 CRBSI 致感染病原菌特点分析回顾性综合分析发现，CVC 置管者 CRBSI 的病原菌类型具有以下特点：纳入研究的 16,841 例临床病例，16,507 例为单一病原菌感染，331 例为双重感染，3 例为三重感染。对致感染病原菌的分离培养及鉴定结果如图 1.3（A-B）所示，格兰染色如图 1.4（A-B），其中主要的 G+包括金黄色葡萄球菌、粪肠球菌；鉴定出的主要 G—包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，如图 1.3（C-F）所示，格兰染色如图 1.4（C-F），总计分离病原菌 16,905株，检出时间为 2-60 d，平均 15 d。病原菌中 G+者 8,709 株（51.4%），G—者 7,875株（46.7%），真菌 321 株（1.9%）。结果如图 1.2 和表 1.9 所示。
【参考文献】
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2871795
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