公共领域视野下的“医改”进程审视
本文关键词：公共政策合法性的民主化重建——公共领域视野下的“医改”进程审视，由笔耕文化传播整理发布。
２０１１年第１１期Ｎｏ．１１，２０１１
浙 江 社 会 科 学
ＺＨＥＪＩＡＮＧ ＳＯＣＩＡＬ ＳＣＩＥＮＣＥＳ
２０１１年１１月
，Ｎｏｖ．２０１１
公共政策合法性的民主化重建
———公共领域视野下的“医改”进程审视
＊
□ 马长山
并展现出浓重的法治诉求。特别是“医 内容提要 当下中国的公共领域正在蓬勃兴起，
、“改”的议题设置及其“问题化”方向讨论中的利益博弈、案件”披露的制度性反思等等，在公共领域中形成了巨大的“层级”共振和溢散效应，不仅对公共政策合法性进行了民主化供给和时代重建，也为民主法治进程提供了新兴动力和支撑。
关键词 医疗体制改革 公共政策合法性 公共领域 民主法治
华东政法大学教授、博士生导师；黑龙江大学法学理论与法治发展研究中心作者马长山，
。（）研究员，东京大学东洋文化研究所“外国人研究员”上海 ２０１６２０
会进入这样一个“沉淀”期和转向期。
与此相对照，目前生活中的法治诉求则是另一番趋“热”的景象。从直接的动因上看，中国的法治进程与改革开放一样，都是以政府来主导的，其中自然不乏学界精英和社会诉求的关键推动作用。从１依法治国，建设社会主义９９６年３月把“法制国家”载入《国民经济和社会发展“九五”计划后，党和政府就在不断地把和２０１０年远景目标》法治国家建设推向深入。然而，近几年的事实表明，在法治国家的治国方略和远景规划落定之后，生活中具体法治实践的推动力则由政府渐渐地转向了民间，特别是媒体和网络空前活跃。２００８年胡锦涛总书记视察人民网时，在“强国６月２０日，
“与网民进行在线交流时就曾指出，通过联论坛”
”网来了解民情、汇聚民智，也是一个重要的渠道。而２温家宝总理接受中国政府００９年２月２８日，网和新华网联合专访，并与网民进行了２个多小时的在线交流。网民来帖超过３手机留言６万条、
一、法治研究之“冷”与法治诉求之“热”
中国的民主法治建设取得了显著３０多年来，
成效。然而我们也看到，理论界却出现了一种趋“冷”的局面，也即近几年关于法治研究的创新性、争鸣性成果在逐渐下降，热点问题也不多。究其原因，其中很关键的一条是：目前已经到了中国法。一方面随着对这些西节点”治理论研究的一个“
方法治思潮的消化、吸收和检省，需要去反思该如何在全球化背景下形成中国的法治“语境”和理论，并力图在全球法治理论研究中能够发出一些“，中国声音”何况中国在经济上崛起为世界前列与在学术思想上仍大量模仿移植之间的落差，也另一方面，随着一些重确实需要得到重视和改变；
，要理论思想逐渐被纳入国家的“治国方略”如何继而认真探去观察和回应当下的中国法治实践，
索独特的中国法治道路，并解决切实的中国法治建设问题，则成为当务之急。为此，法学界就难免
（）公共领域的兴起与和谐社会的法治秩序构建”的结项成果之一，特此鸣谢。０６ＢＦＸ００２ ＊本文为国家社科基金项目“
５８
浙江社会科学
４．９万条，页面访问量达２．３７亿，当时就有这样的高调评论：“互联网沸腾了一次，中国的民主政治发展前进了一步。这是国家意志和民众意志在互联网上共鸣的范例，这是推动国家走向繁荣富
强的力量。”①同样，从２０１０年２月２０日至２６日
上午１０时，在不到一周的时间里，一项由中国政府网和新华网联合推出的“我向总理报民生”两会建议征集活动已吸引超过２０万名网民参与，
留下１．６万条意见和建议。
②
这充分展现了民众的民主参与热情和权利诉求。为此，人们也称２００７年为
“网络民意元年”，２００８年为“网络问政元年”。不仅如此，２０１０年１月２１日，首届北京大学“公民社会发展论坛”还揭晓了“２００９中国公民社会发展十大事件”，而人民网等多个媒体和机构也评选并发布了２００９年“十大责任公民”、“十大公民行动”、“十大网事”等等。今年初，又推出２０１０年“十大责任公民”、“２０１０年中国社会建设十大新
闻”等，指出公民已成为主体力量。③
而如果从法
治发展的视角来观察，近年来诸如“天价烟”局长周久耕事件、
邓玉娇事件、李德涛推动财政预算公开事件、“躲猫猫”事件、“李刚门”事件、宜黄强迁事件、王鹏跨省追捕事件等等就更表现出浓重的民间力量和底层诉求。尽管这里还有很多值得深入探讨、分析和反省的问题，但不能否认的是，这些民间诉求确实是一股不容忽视的权力监督和权利保护力量，
直接影响了相关事件的调查与处理，也大大促进了政府与民间的民主互动，并在纷繁自由的、包括专家学者参与的公众讨论中使得一些民主和法治观念在基层得到传播。
这种理论上的趋“冷”和现实中的趋“热”，也就吁求法治理论研究能够加快转向步伐，来切实关注这些“生活法治”的动力、意义和问题。正是基于这样一个考虑，本文力图以医疗体制改革进程中的合法性问题为切入点，
在这方面做些尝试和努力。首先，“合法性”是一个古老而常新、并对法治秩序具有重要意义的问题，特别是在当今全球化时代，
无论是“第三波民主”的兴起、“第三条道路”的探索、还是从“统治”到“治理”的转型，都面临着突出的合法性挑战、困境和重建问题，这已成为诸多国家推行新政、实施变革、整合社会秩序的关键。而中国正在进行整体性的社会转型，经济社会发展和制度变迁的速度都非常快，合法性
２０１１年第１１期
的挑战和重建问题也必然十分突出。因此，在学术上探讨这一问题就显得重要而紧迫。其次，中国改革开放３０多年，很多方面的改革都已基本成型，比如经济体制改革已逐渐形成一套稳定的、富有中国特色的经济发展道路和制度体系。而医疗体制改革则不同，
它是一直持续到目前、历经反复实践的、又涉及全体国民生命健康的一项重大改革，
改革进程曲折复杂、民众关注程度高、各方讨论激烈、改革方案甚至还有“对抗性”，政策论证过程的民主博弈性也很强。因此，
医疗体制改革进程在很多方面都是空前的、独特的，颇具典型性，而分析探讨这一进程中的合法性供给问题，对法治秩序的形成、以及和谐社会的建设无疑具有更重要的意义。再次，本文立足于法社会学立场，以“医改”的重大事件发展为“经”，以“医改”中的公众诉求和政策取向为“纬”，从当代公共领域理论视角，对“医改”的合法性供给问题进行实证分析和理论阐释，力图说明当下中国公共政策合法性的重建进程及其对民主法治建设的重要意义。在这里，公共领域“最好被描述为一个关于内容、观点、也就是意见的交往网络；在那里交往之流被以一种特定方式加以过滤和综合，
从而成为根据特定议题集束而成的公共意见或舆论。”④
其轴心是
以公共场所、
民间组织、新闻媒体、电子互联网等为凭借和载体，广大公众平等、自由地发表意见，进而对公共事务进行多元自主的商谈讨论、检视反思、理性批判、价值认同的重要平台，它是利益诉求、社会心声、公众意见得以形成、汇集和表达的基本场域，它所形成的理性共识和公众舆论，构成了新时期公共政策的民主动力、合法性源泉与根基。
二、“医改”在公共领域中的“层级共振”
在我国，改革开放前基本是处于一言堂的“极左”
政治控制状态，公共领域也几乎是不存在的。而党的十一届三中全会之后，小平同志提出“不抓辫子、
不扣帽子、不打棍子”，公共领域也开始逐渐活跃起来，从最初的关于“真理标准”大讨论，发展到今天的广泛的媒体舆论和网络自由平台，其中所展现出来的社会舆情已成为当下中国公共政策的重要参照依据。这在“
医改”进程中表现得十分突出，尤其是２００５年后启动的“
新医改”，比以往５９
——公共领域视野下的“马长山：公共政策合法性的民主化重建—医改”进程审视
的其他改革更具探索性、争议性和参与性，并在公共领域中以信息报道、方向讨论和案件披露等不同层面，形成了“层级共振”和“联动溢散”效应，进而对“医改”这一公共政策的合法性供给产生了重要影响。
１．
信息报道与议题设置：“医改”的“问题化”医疗体制改革与中国改革开放的整体进程是同步的，１９７９年开始调整、酝酿和准备，到１９８５年初正式启动以放权让利、扩大医院自主权为主导的“
医改”进程。由于当时正处于市场化取向的改革探索整体环境和背景之中，人们像对待其他改革一样，以对“医改”抱以一定的期待和信心。然而几年之后，人们发现“医改”的效果并未像其他领域那样显现出来，甚至还发现看病越来越成为问题。此后，“看病难、看病贵”的问题越来越突出，社会反映也越来越强烈，而２００３年突然袭来的ＳＡＲＳ疫情又暴露了我国医疗卫生体系的脆弱和深层问题，这样，对“医改”的反思也就成为必然。２００５年７月２９日国务院发展研究中心透过《中国青年报》向社会公布“医改”报告摘要，语出惊人地做出“中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”论断。于是，各大媒体纷纷聚焦医疗体制改革，
新闻报道的覆盖面、关注度和震动力均达到前所未有的程度，从此引发了有关市场化“医改”的利弊得失、“医改”失败的真正原因等后续讨论，
为此后三年多的“医改”讨论设定了大体范围和主要基调。
我们通过在“中国重要报纸全文数据库”对“医改”主题的检索发现，从２００５年７月２９日（国务院发展研究中心发表研究报告断定我国医改“基本上是不成功的”）到２００９年４月６日（《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台）的三年多时间里，各种报纸发表的相关
文章总量为４２２０篇次，
⑤
而以“医疗体制改革”为关键词的百度检索可以看到，各种媒体发表的各类报道、评论和“医改”文章则达到了２３２０００００条。其中，《人民日报》、《光明日报》、《工人日报》、《健康报》、《中国劳动保障报》、《中国社会报》、《法制报》
等重要报纸以“医改”、“药品价格”、“医疗保障体系”为主题的报道和评论达到１１２５篇，
⑥
这些报道无疑起到了风向标的作用。
这些信息报道包括政府有关“医改”政策的公６０
布、
政府的“医改”行动计划与进展状况、“医改”的决策层态度和最新动向、民众关于“医改”的诉求、“医改”的社会反映和讨论状况、“医改”过程中发生的重大事件等等，
不仅为公众提供了大量的、及时的信息，
也发起、推动了一些重要的公共讨论和民间论坛，
不仅让公众切身感受到“医改”的前进步伐、意见交锋，而更重要的是媒体报道将被公众分散感知、感性体验、抽象概念的“医改”进程，变成了集中关注、理性反思、具体参与的公共事务，激起了公众的责任意识和参与热情。也就是说，媒体充分发挥了它的议程设置功能，通过持续的、多向的、不断深入的报道，在公众中建立了“医改”的显要性，把“医改”逐渐“问题化”并植入公共领域，这就把媒体议程直接转换成了公共议程，“使
之成为公众关注、思考甚至采取行动的重点。
”⑦
正是在这样空前的全民关注和讨论“医改”的背景下，２００６年６月底，由发改委和卫生部牵头的１４个部委（后增至１６个部委）组织的“医改协调领导小组”成立。同年９月２６日，工作小组在国家发展改革委官方网站主页上开通“我为医改建言献策”
栏目，并公布了热线电话，公开向社会各界征集对医改的意见和建议。国家发改委的“我为医改政策建言献策”页面被各个门户网站和论坛相继转载或链接。以“
我为医改建言献策”为关键词的百度搜索结果，相关网页达到１０８００
篇。⑧
截止到２００７年５月３１日，共有５４６３位网民对“
我为医改建言献策”发表意见。⑨
一位国际咨询机构的专业人士评论说：“一时间，各种意见和建议源源不断地从中国的四面八方汇聚到北京来，
也成为医改方案制定者的重要参考依据，这一做法让中国的社会民众也有机会成为医改政策的
决策者，是一次重大的变革。
”⑩
在２００８年“两会”期间，媒体的“医改”聚焦则进一步升华，从政界的精英访谈到民间的观察企盼，
再到“医改”的深度解剖，凸显着“医改”的民生取向和公益主题。
瑏瑡
这些深度报道大大激发了公众的对“医改”的关注、诉求和参与。从人民网历年“两会”热点关注的调查中我们可以看到，２００５年公众对“医改”的关注度已上升为第４位，到
２００８年时就处于第１位了。
瑢瑏
而国家发改委于２００８年１０月１４日公布《
关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》并向社会征求意见时，
浙江社会科学
引起社会各界的高度关注，也激起利益各方的热烈争论和百姓期待。就在这短短的一个月时间里，通过网络、传真、信件等方式共收到各类反馈意见３５９２９条，超过９０％的公众给予了积极的评价和建议，
其中网民通过网络平台共对该《意见》的不同部分提出看法２７８８２条。
瑏瑣这就极大地促进了公共决策的公开化、民主化和科学化，也更符合社会公众的真实需求。在吸纳了公众意见后，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于２００９年４月６日正式出台，之后，《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９—２０１１年）》相继公开发布，提出了中国式解答，新医改从此进入了具体实施阶段。
当然，导致这种异常活跃局面的无疑有政府“医改”决心和行动的重要影响，也有社会公众对“生老病死”这一现实处境和切身利益的考量和要求，但是，媒体对“医改”在公共领域的放大和“问题化”
、“议题化”作用仍是十分重要而关键。在现代信息化、民主化时代，就是国家公共政策也必须努力使自己“传媒化”，以获取公众的理解、参与和支持，公众的民主参与就更需要媒体的信息供给了。诚如西方学者所言，
“传播活动的影响力和说服力旨在构建意义，
这些意义有可能引发与之相一致的行为。
”瑏瑤
因此，“医改”进程中的大量信息报道和深度分析，无疑构筑了一个广泛关注、参与和讨论的“公共广场”，政府部门、行业组织、不同利益群体、
科研机构、相关企业、社会精英、普通公众等等纷纷行动，形成了公共领域中民主参与的“共振”效应。
２．
方向与模式的讨论：“医改”的利益博弈如果说“医改”信息报道是公共领域中官方态度与政策立场、民间呼声与行动、以及“医改”过程与实事追踪的直观表达的话，那么，“医改”方向的讨论就是“
医改”问题在公共领域中的核心展现。它依托在“医改”信息报道的宏观情境中，各种“发言者”经过审慎思考、交流讨论、对话辩驳之后而酝酿和形成各种理性归纳、
独特见解和“重叠共识”，并进而对“医改”方案的制定和实施产生重要的影响。
其实，在８０年代“医改”启动之初，关于“医改”
的市场化道路就存在着一定的意见分歧。但是，２００５年启动“
新医改”后，方向和路径的争论２０１１年第１１期
很快就“
白热化”了，尤其是媒体对９套“医改”方案进行相关披露和报道后，甚至出现了“全民发言”的壮观场面。仅关于“医改：政府主导还是市场主导”的百度检索就可达４７３００篇，有学者在２００８年１０月就已整理出有代表性的“
医改方案评论５０篇”。瑥瑏尽管这些争论纷繁复杂、观点奇异，但是基本可以分为三种观点：
其一是“政府主导派”，被简单总结为“英国模式”。该派认为，“医改”失败的一个重要原因就是医疗领域过于市场化，营利性侵蚀了公益性，导致“看病难看病贵”、资源分配不公，政府责任缺失，因而主张政府加大投入，健全公立医院补偿机制，恢复公立医院公益性，强化对弱势群体的医疗保障。
其二是“市场主导派”，被简单总结为“德国模式”，该派认为“看病难、看病贵”问题症结不在所谓的“市场化”，而是政府对医院的垄断，民营资本难以进入医疗领域，，
最后导致医疗服务资源供不应求。这种状况下的“市场化”其实是一种伪市场化。如果重回计划经济时代，就可能扼杀活力和滋生腐败，因而主张发挥市场机制作用，采取政府购买医疗保险服务的方式补贴消费者，进而提高医疗运行效率并降低价格。
其三是“社会主导派”，该派主张为了更好地兼顾公平与效率，应采用社会主导模式，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，
而在生产方式上则突出竞争和效率。
瑦瑏
在这三派中，“政府主导派”和“市场主导派”是争论的主流。不同的派别纷纷通过各大媒体、讨论会、高层论坛、甚至辩论赛等，来指称对方不足和缺陷，
捍卫自身立场和观点，整个过程尽在媒体的高度关注之中进行，形成了一种异常活跃和激烈争锋的公共领域景象。与此不同的是，民众却似乎对此较少分歧。在有关媒体进行的社会调查显示，在３７１８名抽样调查的人员中，９４．９％的人认为公共医疗服务应回归公益性，
是顺应民意之举。
瑧瑏
然而，在这种激烈的交锋中，人们清醒地认识到这种方向和模式的论证背后，其实是公益性与商业化的博弈，也是不同方面利益之争的博弈。一方面，在此次“新医改”之前，“市场化”的医疗体制布局使医疗资源的分配倾向于社会的少数人阶
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——公共领域视野下的“马长山：公共政策合法性的民主化重建—医改”进程审视
“、“层，城市人”和“农村人”富人”和“穷人”在医疗资源的享有上存在着相当大的落差。在这种医疗体制当中，基本医疗不是人人可以享有的“公共产，，品”而是为弱势群体的一种“奢侈品”医患矛盾、使医改方案包含了更广泛的利也进行了描述，
瑐瑡
益。
可见，在一定程度上，此次“新医改”是一个借汇集社会各界人士参与讨论、由媒体和网络空间，
“医闹”现象都十分突出。利益失衡的背后，实质上是权利的制度性缺失，
低收入者和农民的利益被整体性忽视。他们势单力薄，没有能力参与政策的制定，更无法与强势力量相抗衡；由于掌握的资源很少，他们人数众多但分散而孤立，在政治议题上基本处于集体失语的状态；
由于无法表达自己的声音，他们无法维护和争取本应属于自己的
权益。瑨瑏
可见，他们既没有足够享受到国家提供的
基本医疗保障这一社会权，又没有足够的参与“医改”政策制定的政治参与权。因此，以公益性来维护弱势群体的医疗保障权，
就成为重要的利益衡量尺度。另一方面，“医改”政策和方案也蕴含着不同部门的利益之争。为此有学者指出，按现行中国行政体系，
与卫生相关的部门，窄口算有两三个，宽口算则达十几个。显然，这么多部门“坐在一起”讨论医改，如何协调方方面面的利益就成为关键。“之所以方案难产、方案制订过程久未能为外界所知，
某种意义上是因为权力之争、财力之争。未来如何处理好资金投入和权责分配的问题
是医改的关键。
”瑩瑏
事实上，在２００８年１月８日召开的全国卫生会议上，国务院副总理吴仪指出，卫生是公益性事业，不能照搬经济领域的经验和做法。卫生部长陈竺也表示，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益性事业。这样，“政府主导”已成为“医改”方向的主轴，但是“市场派”的观点也被部分纳入了决策层的“医改”计划当中。２００７年１２月２６日，陈竺在向人大常委会做的《城乡医疗卫生体制改革》报告中明确提出“政府投入应兼顾医疗服务的供方和需方”，就已被认为是一个融合了“政府主导派”
和“市场主导派”思路的医改方向选择，而不是只偏倚于一方的观点和利益。瑐瑠
到２００９年４
月正式的文件出台时，在确立政府主导地位的同时，则对各方的利益进行了新的平衡，使医疗体制改革的方案更为可行。而在改革思路上，除了维持原有的增加政府投入，协调各方资源来减轻群众医疗费用负担以外，
对意见稿中忽略的医药生产企业、商业保险机构以及医生等相关方的利益６２
在不同向度下交往互动而形成“共识”的过程，形成了公共领域中利益诉求的“
共振“效应。而“医改”问题之所以会牵动如此众多的关注和讨论，其背后原因在于，
“医改”是一项牵动每一个公民基本权利和不同利益的重大举措，也牵涉到国家的基本义务问题。事实证明，如果没有民众的广泛参与，其基本的利益就无法被决策层重视和合理地考量，尤其是在“医改”政策可能触及多方部门利益和单位利益的现实状况下，在缺少公众普遍参与，少数弱势群体集体“失语”的状态下，很难制定出公平合理的改革方案。而公共政策是否具有
公开性、民主性，则是其能否成功的根本保证，
瑢瑐
也是其能否具有坚固合法性的根本所在。本次“医改”进程无疑是我国公共政策民主化的一个重大进步。
３．
案件披露与追问：“医改”的制度性反思从近几年发生的几起较为轰动的医疗领域案件来看，它们的依次披露也恰好引发了医疗领域弊端由表及里、层层推进的全民讨论过程。系列案件的披露与此次“
新医改”的全民讨论之间可以说具有多米诺骨牌的连锁反映和“共振”效应，它所带来的理性反思与共识，为此次“医改”积蓄了强大的舆论力量和公众参与资源。具体来说，自媒体披露哈医大二院“天价医药费”事件后，引发了人们对高价医药费的关注和反思，医药行业的问题成为民众关心的热点。紧接着，
“齐二药”、“华源欣弗”事件的披露更进一步牵动了人们的神经，随着案件的进展所暴露出的医药审批监管环节存在的重重隐患令人触目惊心。此后，在舆论对药品监管部门的质疑声中“郑筱萸案”被审查曝光，
它所反映出来的一系列医药领域的严重问题，引发了更多的对医药管理体制改革的呼声。从某种意义上说，公共问题“是从一个事件变为公共思考和公共抗议博弈、成为公共行动源泉和目标的
过程”，瑣瑐
而各种媒体对相关案件的披露，也恰恰
促成了公共领域中热点议题、批判反思和理性共识的形成。
案件一：哈医大“天价医疗费”
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本文编号：100443
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