肝囊型包虫病个体化外科手术治疗之必要性与临床意义
发布时间：2014-09-13 16:07
【摘要】 目的：探讨肝囊型包虫病个体化手术治疗的必要性与临床意义。方法：回顾性分析从2009年1月至2012年1月间在新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫外科行个体化手术治疗的337例肝囊性包虫病（HCE)患者与从2002年6月至2006年1月间行经验型手术治疗的431例肝囊型包虫病患者的临床资料，并在术后平均住院日数,术后平均带管时间，术后残腔并发症（胆漏,感染,积液），术后肝功能,包虫原位复发，死亡率等方面两组之间进行加以比较，评价个体化治疗的疗效和意义。手术方法包括：改良内囊完整剥除术，外囊完整剥除术，改良内囊完整剥除术+外囊次全切除术，肝部分切除术。337例HCE患者根据肝CE标准化分型，大小，具体位置，性质，是否有并发症，跟周围血管，组织的关系以及患者全身情况等因素，合并临床技术与经验及以往的治疗效果，选择最佳个体化的手术方式。所行手术方式的不同分为四个组：74例患者行改良内囊完整剥除术（A组）；145例患者行外囊完整剥除术（B组）；95例患者行内囊完整剥除术+外囊次全切除术（C组）；23例患者行肝部分切除术（D组）；通过t检验，χ2检验比较两组患者术后疗效，探讨两种手术方式在治疗效果上的差异。结果：按照个体化治疗方案进行治疗的337例患者的治愈率达100%，无死亡病例。个体化治疗组与行经验型手术治疗组的术后疗效进行比较，个体化治疗组疗效明显优于经验型治疗组，两组术后平均住院天数，平均带管时间，残腔并发症的发生率，肝功能不全等指标之间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肝囊性包虫病的外科治疗中术前明确诊断，结合患者的具体情况，通过多学科联合，正确的选择和实施手术方案可提高治愈率，减少再手术率和死亡率，节约医疗费用。在循证医学原则指导下，制定科学的个体化治疗方案来治疗HCE是理想的选择，是决定预后的关键。
【关键词】 肝囊型包虫病； 个体化治疗； 外科治疗；
前 言
肝包虫病（Hepatic hydatid disease，HHD）是人畜共患性寄生虫病，至今也有300 多年的历史。到目前为止，人群感染囊型包虫病（CE）的细粒棘球蚴（Echinocococcus granulosus，E.g）仍然是一个在世界许多地区的严重的公共卫生问题，特别是随着人口的流动和家养宠物犬的急剧增多已成为全世界流行性疾病、严重危害全世界公共卫生和经济发展的重要问题之一。包虫病呈世界性分布，主要分布于亚洲，非洲，南美洲，中东、中欧地区及北美阿拉斯加和日本北海道等国家和地区[1]，我国西部地区属包虫病高发区域，现已成为全球性公共卫生问题和社会经济问题。我国西部人类包虫病的感染率在 3.1%-31.5%，患病率在 0.5%-5.0%[2]。其中，新疆，西藏，青海，甘肃，宁夏部分地区人群发病率可高达 5-10%[3-5]。据 2010 年“卫生部防治包虫病行动计划（2010-2015），我国西部地区包虫病平均患病率为 1.08%，受威胁人口约为 6600 万[6]。肝 CE 在人类中可能导致各种后果，包括直接的成本损失（诊断，住院治疗，手术或介入治疗，术后的护理，病人和家庭成员交通费用等）和间接成本损失（死亡，痛苦和残疾，工作或“生产”停止而造成的损失等）。
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资料与方法
1 临床资料
1.1 研究资料
调取我院肝胆包虫外科从 2009 年 1 月至 2012 年 1 月行个体化手术治疗的 337例肝囊型包虫病患者（简称个体化治疗组）与从 2002 年 6 月至 2006 年 1 月间行经验型手术治疗的 431 例肝囊型包虫病患者（简称经验型治疗组）的临床资料。个体化治疗组男性 189 例，女性 148 例，年龄 8~76 岁，平均（37.5±0.5）岁。肝内单发包虫者 236 例（70.03%），多发包虫者 101 例（29.97%）；肝包虫囊肿位于右肝者241 例（71.51%）；位于左肝者 96 例（28.49%）；左，右肝同时受累 125 例（37.09%）；合并其他器官或部位（肺，脾，腹腔，盆腔）包虫者 35 例（10.39%）；合并有并发症者（囊中感染，破裂，破入胆道，破入腹腔，破入胸腔等）44 例（15.3%）。经验型治疗组男 236 性例，女性 195 例，年龄 5~78 岁，平均（33.3±0.5）岁。肝内单发者 302 例（68.7%），多发 129 例（31.3%）；包虫位于右肝 221 例（51.2%），左肝97 例（22.6%），左，右肝同时受累 113 例（26.2%）；合并其它器官或部位包虫者 67例（19.88%）；合并有并发症者 77 例（17.9%）。
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1.2 临床表现
包虫病有牧区生活史或有与狗密切接触史，大多数早期一般无症状，以后右上腹逐渐发现生长缓慢的肿块，有饱胀感，肝区不适，隐痛，肝脏肿大，触之囊性感，囊肿压迫胆总管时可有黄疸，压迫门静脉或腔静脉则可出现腹水，下肢浮肿，胃肠道受压可表现有消化不良等症状，囊肿破入腹腔则产生剧烈腹痛和过敏性休克，并发支气管瘘时，痰中带粉皮样物。
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结果......................... 15-18
讨论
1 个体化治疗方案的重要性与必然性
肝包虫病近百年来一直将手术作为其最基本，最理想的治疗方法，并且历年以来国内外外科医师不断改进手术方式及治疗模式，寻求一个理想的治疗方案[22]。从19 世纪以内囊摘除术来治疗肝囊型包虫病开始，随着临床医学与肝脏外科技术，近代外科发展迅猛，包虫病诊治亦随着医学发展得到了巨大的进步。手术方法不断改进和创新, 为拓宽根治，以提高治愈率，减少术后复发率和并发症为主要目的，先后出现多种术式，总体可分为传统术式、微创术式及根治性术式。肝囊型包虫内囊摘除术一直被公认为是治疗肝囊型包虫病理想的手术方法,它具有创伤小、手术操作简便、易掌握等优点，但术后存在着残腔原位复发、播散种植、胆瘘或残腔感染等难治性并发症，部分病人术后甚至可带管长达数年，给患者带来了极大的痛苦和工作生活两不便，术后复发率约为 2.6%-25%[23, 24]，其主要原因是术中囊肿破裂或囊液外溢，头节，子囊播散种植腹腔，子囊粘附在残腔内壁或杀虫剂未能灭活头节所致[25]；随着肝脏外科技术发展和对包虫病结构的深入认识，在不同时期相继出现了多种手术治疗方式，并且某些药物治疗方法等，但均未能彻底解决肝包虫复发率高，并发症偏高问题。于 20 世纪初某些欧洲国家开展了肝叶切除治疗肝包虫病，并提出完整切除包虫外囊的新的一种根治性治疗的概念。随着肝脏切除技术的进一步发展，Napalkoff 提出肝包虫囊肿完整剥除术（Total pericystectomy）。1983 年 Belli 报告 42例肝 CE 囊肿外囊剥除术[26]。1999 年国内彭心宇[22,23]等进一步改进手术方法提出肝CE 外囊完整剥除术[15,17]。但是以上的根治性术式对医者外科操作技术水平和各方面手术条件的要求高，故对某些复杂肝包虫囊肿来说不是个理想的手术方式，不利于强迫执行，反而这会增加术后复发率，并发症发生率，带来多次手术的痛苦。针对这些复杂性包虫病，我们整合上述手术的优点于提出了外囊次全切除术（Subtotalpericystectomy）。目前为止，改良内囊完整剥除术，外囊完整剥除术，改良内囊完整剥除术+外囊次全切除术，肝部分切除术等这四种手术方式在肝 CE 的治疗当中起着非常重要的作用。既然 HCE 的手术方式繁多，但是 HCE 本身比较复杂，复发率高，根治率低，术前术后并发症多，并且同样病灶在不同个体上的临床表现和临床分型的不同，加上不同个体全身情况对手术方法，操作的要求等方面均存在显著的差异等等原因，单一的，不合理的某一种手术方式在不同 HCE 患者身上盲目的，强迫性的应用不但未解决问题反而无疑会增加在手术率及医疗费用，会引起不理想的后果。显然，准确诊断，最佳个体化的治疗方式涉及到治疗的有效性，安全性，再手术率，治疗费用的支出等情况，可以最大程度的减少复发率，再手术率，节约医疗费用，可以达到最佳治疗效果。这必然说明在不断提高医疗技术水平的前提下，制定和使用规范化个体化治疗方案来治疗 HCE 患者、才能最大程度降低术后复发率，达到最佳治愈效果，这说明遵循个体化原则的决策，针对不同的个体实行循证个体化治疗是治疗肝 CE 的基石，这是其存在的重要性和必然性。
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总结
1 肝囊型包虫病的治疗上应避免盲目的，随意的，强迫性的应用单一的，不合理的手术方式而造成不良的后果。按照个体化原则，针对不同的个体实行循证个体化治疗是治疗肝囊型包虫病的最根本基础。
2 肝囊型包虫病的个体化决策以明确诊断与最合适的手术方式为前提，规范化治疗为基础，循证医学的证据或结论为必要条件，科学技术与医疗水平为保障。
3 临床上不断提高医疗技术和诊断水平，按照个体情况，制定和使用规范化个体化治疗方案来治疗HCE患者、才能最大程度降低术后复发率和并发症，减少医疗费用，达到最理想的治疗效果。
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参考文献:
本文编号：8890
【关键词】 肝囊型包虫病； 个体化治疗； 外科治疗；
前 言
肝包虫病（Hepatic hydatid disease，HHD）是人畜共患性寄生虫病，至今也有300 多年的历史。到目前为止，人群感染囊型包虫病（CE）的细粒棘球蚴（Echinocococcus granulosus，E.g）仍然是一个在世界许多地区的严重的公共卫生问题，特别是随着人口的流动和家养宠物犬的急剧增多已成为全世界流行性疾病、严重危害全世界公共卫生和经济发展的重要问题之一。包虫病呈世界性分布，主要分布于亚洲，非洲，南美洲，中东、中欧地区及北美阿拉斯加和日本北海道等国家和地区[1]，我国西部地区属包虫病高发区域，现已成为全球性公共卫生问题和社会经济问题。我国西部人类包虫病的感染率在 3.1%-31.5%，患病率在 0.5%-5.0%[2]。其中，新疆，西藏，青海，甘肃，宁夏部分地区人群发病率可高达 5-10%[3-5]。据 2010 年“卫生部防治包虫病行动计划（2010-2015），我国西部地区包虫病平均患病率为 1.08%，受威胁人口约为 6600 万[6]。肝 CE 在人类中可能导致各种后果，包括直接的成本损失（诊断，住院治疗，手术或介入治疗，术后的护理，病人和家庭成员交通费用等）和间接成本损失（死亡，痛苦和残疾，工作或“生产”停止而造成的损失等）。
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资料与方法
1 临床资料
1.1 研究资料
调取我院肝胆包虫外科从 2009 年 1 月至 2012 年 1 月行个体化手术治疗的 337例肝囊型包虫病患者（简称个体化治疗组）与从 2002 年 6 月至 2006 年 1 月间行经验型手术治疗的 431 例肝囊型包虫病患者（简称经验型治疗组）的临床资料。个体化治疗组男性 189 例，女性 148 例，年龄 8~76 岁，平均（37.5±0.5）岁。肝内单发包虫者 236 例（70.03%），多发包虫者 101 例（29.97%）；肝包虫囊肿位于右肝者241 例（71.51%）；位于左肝者 96 例（28.49%）；左，右肝同时受累 125 例（37.09%）；合并其他器官或部位（肺，脾，腹腔，盆腔）包虫者 35 例（10.39%）；合并有并发症者（囊中感染，破裂，破入胆道，破入腹腔，破入胸腔等）44 例（15.3%）。经验型治疗组男 236 性例，女性 195 例，年龄 5~78 岁，平均（33.3±0.5）岁。肝内单发者 302 例（68.7%），多发 129 例（31.3%）；包虫位于右肝 221 例（51.2%），左肝97 例（22.6%），左，右肝同时受累 113 例（26.2%）；合并其它器官或部位包虫者 67例（19.88%）；合并有并发症者 77 例（17.9%）。
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1.2 临床表现
包虫病有牧区生活史或有与狗密切接触史，大多数早期一般无症状，以后右上腹逐渐发现生长缓慢的肿块，有饱胀感，肝区不适，隐痛，肝脏肿大，触之囊性感，囊肿压迫胆总管时可有黄疸，压迫门静脉或腔静脉则可出现腹水，下肢浮肿，胃肠道受压可表现有消化不良等症状，囊肿破入腹腔则产生剧烈腹痛和过敏性休克，并发支气管瘘时，痰中带粉皮样物。
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结果......................... 15-18
讨论
1 个体化治疗方案的重要性与必然性
肝包虫病近百年来一直将手术作为其最基本，最理想的治疗方法，并且历年以来国内外外科医师不断改进手术方式及治疗模式，寻求一个理想的治疗方案[22]。从19 世纪以内囊摘除术来治疗肝囊型包虫病开始，随着临床医学与肝脏外科技术，近代外科发展迅猛，包虫病诊治亦随着医学发展得到了巨大的进步。手术方法不断改进和创新, 为拓宽根治，以提高治愈率，减少术后复发率和并发症为主要目的，先后出现多种术式，总体可分为传统术式、微创术式及根治性术式。肝囊型包虫内囊摘除术一直被公认为是治疗肝囊型包虫病理想的手术方法,它具有创伤小、手术操作简便、易掌握等优点，但术后存在着残腔原位复发、播散种植、胆瘘或残腔感染等难治性并发症，部分病人术后甚至可带管长达数年，给患者带来了极大的痛苦和工作生活两不便，术后复发率约为 2.6%-25%[23, 24]，其主要原因是术中囊肿破裂或囊液外溢，头节，子囊播散种植腹腔，子囊粘附在残腔内壁或杀虫剂未能灭活头节所致[25]；随着肝脏外科技术发展和对包虫病结构的深入认识，在不同时期相继出现了多种手术治疗方式，并且某些药物治疗方法等，但均未能彻底解决肝包虫复发率高，并发症偏高问题。于 20 世纪初某些欧洲国家开展了肝叶切除治疗肝包虫病，并提出完整切除包虫外囊的新的一种根治性治疗的概念。随着肝脏切除技术的进一步发展，Napalkoff 提出肝包虫囊肿完整剥除术（Total pericystectomy）。1983 年 Belli 报告 42例肝 CE 囊肿外囊剥除术[26]。1999 年国内彭心宇[22,23]等进一步改进手术方法提出肝CE 外囊完整剥除术[15,17]。但是以上的根治性术式对医者外科操作技术水平和各方面手术条件的要求高，故对某些复杂肝包虫囊肿来说不是个理想的手术方式，不利于强迫执行，反而这会增加术后复发率，并发症发生率，带来多次手术的痛苦。针对这些复杂性包虫病，我们整合上述手术的优点于提出了外囊次全切除术（Subtotalpericystectomy）。目前为止，改良内囊完整剥除术，外囊完整剥除术，改良内囊完整剥除术+外囊次全切除术，肝部分切除术等这四种手术方式在肝 CE 的治疗当中起着非常重要的作用。既然 HCE 的手术方式繁多，但是 HCE 本身比较复杂，复发率高，根治率低，术前术后并发症多，并且同样病灶在不同个体上的临床表现和临床分型的不同，加上不同个体全身情况对手术方法，操作的要求等方面均存在显著的差异等等原因，单一的，不合理的某一种手术方式在不同 HCE 患者身上盲目的，强迫性的应用不但未解决问题反而无疑会增加在手术率及医疗费用，会引起不理想的后果。显然，准确诊断，最佳个体化的治疗方式涉及到治疗的有效性，安全性，再手术率，治疗费用的支出等情况，可以最大程度的减少复发率，再手术率，节约医疗费用，可以达到最佳治疗效果。这必然说明在不断提高医疗技术水平的前提下，制定和使用规范化个体化治疗方案来治疗 HCE 患者、才能最大程度降低术后复发率，达到最佳治愈效果，这说明遵循个体化原则的决策，针对不同的个体实行循证个体化治疗是治疗肝 CE 的基石，这是其存在的重要性和必然性。
..................................
总结
1 肝囊型包虫病的治疗上应避免盲目的，随意的，强迫性的应用单一的，不合理的手术方式而造成不良的后果。按照个体化原则，针对不同的个体实行循证个体化治疗是治疗肝囊型包虫病的最根本基础。
2 肝囊型包虫病的个体化决策以明确诊断与最合适的手术方式为前提，规范化治疗为基础，循证医学的证据或结论为必要条件，科学技术与医疗水平为保障。
3 临床上不断提高医疗技术和诊断水平，按照个体情况，制定和使用规范化个体化治疗方案来治疗HCE患者、才能最大程度降低术后复发率和并发症，减少医疗费用，达到最理想的治疗效果。
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本文编号：8890
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