老年患者骨科手术后谵妄的危险因素研究

【摘要】 目的:术后谵妄是“具有易感基础的患者”在“与手术有关的多因素”促发下发生的一种严重的急性精神紊乱；不仅延长住院时间、增加患者经济负担，同时也增加并发症的发生率和死亡率，甚至可能发展为永久性认知障碍。因此，掌握引发术后谵妄发生的高危因素，进行适当干预，对于降低谵妄的发生率有重要意义。方法:2011年1月～2012年12月,在重庆医科大学附属永川医院骨科住院患者中，随机选取200例60岁以上骨科手术病人作为研究对象，分别对患者性别、年龄、麻醉方式、手术部位（脊柱、关节置换、骨盆或股骨骨折）、手术时间、术前心理状态、是否合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症）、出血量、术中缺氧及二氧化碳潴留情况、术中血压情况10种因素进行统计，分析其对于老年骨科患者术后谵妄发生的影响。结果:性别、手术部位、术中出血量（以300ml为分界点）和是否合并基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支气管炎）等因素与是否发生术后谵妄无直接关系。而年龄、麻醉方式、术中是否缺氧、手术持续时间和术后复苏时间、术中二氧化碳潴留、术中低血压、术前心理状态和术后睡眠障碍对谵妄发生与否有直接影响。结论:年龄、麻醉方式、术中是否缺氧、手术持续时间和术后复苏时间、二氧化碳潴留、术中低血压、术前心理状态不稳和术后睡眠障碍对谵妄发生与否有直接影响。

1 资料和方法 

1.1 研究对象 

1.1.1 病例来源  

我们于 2011 年 1 月～2012 年 12 月, 在重庆医科大学附属永川医院骨科住院患者中，随机选取200例60岁以上骨科手术病人作为研究对象，分别对患者性别、年龄、麻醉方式、手术部位（脊柱、关节置换、骨盆或股骨骨折）、手术时间、术前心理状态、是否合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症）、出血量、术中缺氧及二氧化碳潴留情况、术中血压情况10种因素进行统计，分析其对于老年骨科患者术后谵妄发生的影响。  

1.1.2 纳入标准 

纳入标准：①年龄≥60岁，脊柱、关节置换、骨盆或股骨骨折手术，术前无精神病家族史、无精神障碍病史；②一月内未使用可显著影响精神活动的药物；③、无心、脑、肺手术史，无深静脉血栓形成、肺栓塞史，无心肌梗死、脑卒中、瘫痪及抽搐病史，无肿瘤病史；④术前无精神障碍、认知功能损害，术后突发谵妄；⑤术前检查（血尿常规、肝肾功能、凝血酶原时间、血气分析、电解质及胸片心电图、心脏彩超、腹部B超）未发现重大基础疾病，术前血红蛋白＞90 g/L，空腹血糖﹤8mmol/L、血压100-150/60-90mmHg；⑥有一定文化，能完成各项评分；⑦患者同意参与研究。 

1.1.3 排除标准 

排除标准：①病情危重或伴有意识障碍，无法完成评分；③合并脑外伤、心肺或腹腔脏器损伤；④有酒精或药物依赖者；⑤不愿参与研究者。中止标准：①拒绝继续参与研究者；② 失访或未按时回访者；③其他不符合研究方案者。按研究要求随机选取200例骨科大手术（脊柱1、关节置换2、骨盆3或股骨骨折4）病人，所有病例由同一位经专门培训的精神科医师于术前日下午行汉密顿焦虑量表（HAMA）、意识错乱评估方法(CAM)评分。术后密切注意患者神经心理状态、睡眠情况，对表现正常者于术后1周行一次CAM评分后结束随访；对情绪、意识、认知等有可疑异常者随时行CAM评分，依据DSM-IV诊断标准诊断；符合术后谵妄的采取连续评估，并记录谵妄表现及持续时间，随访至恢复正常或术后半年。 

1.2  统计学方法 

采用Stata12.0统计软件分别对患者性别、年龄、麻醉方式、手术部位（脊柱、关节置换、骨盆或股骨骨折）、手术时间、术前心理状态、是否合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症）、出血量、术中缺氧及二氧化碳潴留情况、术中血压情况10种因素对于骨科术后谵妄发生的影响进行研究，并使用Logistic回归分析明确老年患者骨科术后谵妄的相关危险因素。 

2.  结果 

2.1  病例基本信息 

2011年1月～2012年12月，我们按预定标准选取200例60岁以上骨科手术病例，术前分别对患者性别、年龄、术前心理状态、是否合并基础疾病等基本信息记录。其中男性 99 例、女性 101 例，小于 65 岁 111 例、大于 65 岁 89 例。在所有手术中，脊柱手术有70例，关节置换有62例，以及四肢骨折有68例，而且我们对患者在手术过程中的麻醉方式、手术部位、手术及复苏时间、术中出血量、术中血压变化情况、术中缺氧及二氧化碳潴留情况等情况进行了数据采集（具体内容参见表1） 

从谵妄发生情况来看，性别、手术部位、术中出血量（以 300ml 为分界点）和是否合并基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支气管炎），这些因素在发生术后谵妄的比例无显著性差异，提示这些因素对是否发生谵妄可能不是直接影响因素。然而，年龄、麻醉方式、术中是否缺氧、手术持续时间和术后复苏时间、二氧化碳潴留、术中低血压、术前心理状态差和术后睡眠障碍等因素在发生术后谵妄的比例有显著性差异，提示这些因素对谵妄发生与否有直接影响。（具体内容参见表1） 

2.2  谵妄发生诱因分析 

我们在对所有记录的因素（表1）进行了Logistic回归分析，结果提示年龄、麻醉方式、术中是否缺氧、手术持续时间和术后复苏时间、二氧化碳潴留、术中低血压、术前心理状态差和术后睡眠障碍对谵妄发生与否有直接影响。通过相关系数得知，年龄、术中缺氧情况、手术时间、术后复苏时间、二氧化碳中毒、术中低血压与谵妄发生情况呈正相关，提示这些变量越大（如年龄越大、术中缺氧时间越长、手术时间越长、术后复苏时间越长、二氧化碳潴留越严重、术中低血压时间越严重）发生谵妄的概率越高；而手术部位和术后睡眠障碍与谵妄呈负相关，前者提示手术操作越复杂，时间越长发生率越高；后者提示术后睡眠质量越低下，越容易引发谵妄发生。最后，其他慢性疾病对谵妄发生无直接影响。（参见表2） 

论文正文：老年患者骨科手术后谵妄的危险因素分析...........6 

前  言 .....................................6 

资料和方法.............................8 

结  果 .............................9 

讨  论 .......................14 

全文总结..................21 

3 讨论 

谵妄的流行病学研究始于19世纪40年代，最早由Engel和Romano 进行。以后有不少学者进行过这方面的调查，但由于研究方法、患者选择及谵妄的标准等方面，存在很大差异，数据结构内部一致性较差，因此结果各不相同。近年来，随着诊断标准的日趋一致（如DSM-III-R,DSM-IV)，研究结果的一致性，较以前有明显的提高。据报道，为数不少的全麻手术的患者在术后发生谵妄，接受骨折修复术、肝或肺移植术的患者术后出现谵妄发生率更高，可高达50%。谵妄患者经常表现出一些躯体疾病或药物中毒的症状，如果临床观察尚未及时辨别，很有可能会延误诊治。Francis等认为，即使谵妄患者在住院期间死亡率显著高于其他患者，但在出院6个月后，两组患者间生存率无统计学差异，从随访来看，年龄大、病情重是预后质量较差的标志，预示短期内死亡率可能会增高。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3%，死亡人数占发病患者数的4.0%。长期以来，老年患者骨科术后谵妄未引起骨科医生的足够重视，对术后谵妄的诊断率低、治疗迟滞，导致患者住院时间延长、病死率增加。我们从10方面对老年患者骨科术后谵妄的相关危险因素进行深入研究，确认相关危险因素及其影响大小，为老年骨科术后谵妄的预防策略和治疗方案的制定提供理论依据。 

3.1 性别和年龄 

术后谵妄的发病率报道数据差异较大，但以老年人明显，这可能是由于老年患者机体适应能力明显降低，调节系统可靠性日趋衰退，对应激源敏感性显著增加，应激反应陡然加强，异常兴奋性传导多，导致老年患者容易发生谵妄。任艳萍等、Tersa等和Schor等，临床观察发现，年龄越大，尤其是大于75岁，谵妄的发生率会显著性增高。男性比女性更易发生(23∶18)。众多研究显示：高龄是术后谵妄的独立危险因素，随着年龄增加术后精神障碍的发生率明显升高。本组资料显示：65岁以上患者术后精神障碍的发生率（16.85%）是65岁以下患者（6.31%）的近3倍。其原因可能是老年患者大脑皮质功能减退，脑内神经细胞进行性减少，脑功能逐渐衰退；脑内胆碱能神经广泛退化，乙酰胆碱(Ach)以及突触前胆碱受体逐渐减少，容易导致认知功能减退；而且随着年龄增加，机体内各组织器官的生理功能必然会减退，这预示着机体对麻醉及手术的承受能力下降，麻醉和手术过程中，极易出现脑细胞代谢障碍。加上老年患者的脑血管弹性弱化，脑部血流存在一定的流动障碍，即使术中短时间的低血压，都可能导致脑神经细胞缺氧；而且老年患者肾上腺皮质功能低下，对脑细胞损伤的适应和调节能力降低，对术中灌注不足及药物更敏感，这两个因素都会导致更严重且不可逆的脑损害。 

全文总结 

1、术后瞻望是多因素综合作用的结果。 

2、本研究发现：性别、手术部位、术中出血量和是否合并基础疾病等因素不是术后瞻望的直接影响因素；而年龄、麻醉方式、术中是否缺氧、手术持续时间和术后复苏时间、二氧化碳潴留、术中低血压、术前心理状态和术后睡眠障碍等因素与术后谵妄发生关系密切。 

3、本研究揭示了多个“危险因素”与术后瞻望关系密切，但这一结论缺乏大样本、多中心的研究支持；而且，对这些“危险因素”进行干预是否一定能降低术后瞻望的发生还有待进一步研究证实。
 

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