骨科护士康复护理行为意向量表的初步编制

【摘要】 目的:1.基于计划行为理论探讨骨科护士康复护理行为意向的评价方法；编制具有良好信度和效度的骨科护士康复护理行为意向量表，为护士康复护理行为意向评价提供有效工具。2.探讨计划行为理论是否能用于预测和解释骨科护士康复护理行为意向。方法:1.以计划行为理论和康复护理行为理论为基础构建骨科护士康复护理行为意向量表的理论模型、编制专家咨询和护士访谈提纲。通过面对面访谈分别对护理学、社会医学、心理学、卫生统计学领域的10名专家进行2次咨询和对20名骨科护士进行开放式调查，通过上述方法确定骨科护士康复护理行为意向的内容，初步建立量表的条目库，并对其进行条目筛选、修订和完善，形成52个条目的“骨科护士康复护理行为意向初始问卷”。2.采取简单随机抽样的方法，运用“骨科护士康复护理行为意向初始问卷”对长沙市、衡阳市、永州市5所三级医院和5所二级医院236名骨科护士实施测试，运用SPSS13.0进行探索性因素分析，根据结果对量表条目进行修改，形成包括48个条目的“骨科护士康复护理行为意向试用问卷”，并进行信效度分析。3.采用整群抽样的方法，在上述市区三级医院和二级医院各7所共600名骨科护士进行调查，使用SPSS13.0和AMOS7.0软件包进行项目分析、探索性因素分析、验证性因素分析、信度和效度分析，对“骨科护士康复护理行为意向试用问卷”进行评定。结果:1.通过条目库编制和筛选过程，形成52个条目“康复护理行为意向初始问卷”。2.通过对236名骨科护士进行初始问卷的测试，对数据进行探索性因素分析，取载荷量大于0.4的条目，然后进行信效度检测，表明具有较好的信效度，形成了48个条目的“康复护理行为意向试用问卷”。3.对528名骨科护士“康复护理行为意向试用问卷”测试结果进行项目分析、探索性因素分析、验证性因素分析、及信度效度检验，最后形成4大领域、6个方面和44个条目为结构的的“康复护理行为意向问卷”。问卷同质信度克伦巴赫a系数(cronbach’alpha coefficient)为0.951，1-6因素的克伦巴赫系数分别为0.740、0.930、0.911、0.897、0.935和0.780。问卷总体Guttman分半信度为0.845，6个因素Guttman分半信度分别为0.752、0.823、0.781、0.702、0.810和0.920。63名被试在半个月后采用同一问卷进行复测，总体重测相关系数为0.833，1-6因素的重测相关系数分别0.732、0.828、0.780、0.782、0.830和0.721，说明该量表已达到了很好的信度；探索因子分析提取的6个公因素累积方差贡献率为61.605%，大多数指标的共性方差都较理想，绝大多数接近或超过60%,说明6个公因子已经较好地反应各指标包含的大部分信息；从旋转矩阵看，6个因子载荷都明显地集中在少数指标上，这说明旋转对因子载荷起到明显的分离作用，从而使各因子具有较清晰的专业意义；验证性因素分析模型拟合达到要求，问卷的CMIN/DF值为2.993(小于3)，RMSEA为0.072(小于0.08)，CFI、NFI等拟合指数均在0.90以上，路径图表明，潜变量与相应的观察变量之间、以及各个潜变量之间均有适当的负荷和相关，表明模型的拟合效果比较好。4.方差分析发现，不同级别医院，不同工作年限的问卷得分差异有统计学意义（P=0.000)。结论:1.所编制的“骨科护士康复护理行为意向问卷”，经信效度检测证明皆达到测量学的要求，表明具有良好的信效度，能为骨科护士康复护理行为意向的评价提供有效的工具。2.计划行为理论能够用于预测和解释骨科护士康复护理行为意向，骨科护士康复护理行为意向预测模型中，有三个预测变量，康复护理态度、康复护理主观规范和康复护理感知控制力。 

1.   前言 

1.1. 研究背景与意义 

骨与关节创伤是最常见的损伤之一，已严重威胁到人的生活质量乃至生命，是当今人类死亡的主要原因，目前已成为一个极其严重的医学和社会问题。据世界卫生组织报告，15- 44 岁年龄组 15 项主要死因中的 6 项与创伤有关；每年有500多万例死亡是故意和无意伤害产生的创伤所造成的；我国在交通意外中，2000 年超过 60 万起，导致 93,800 人死亡，在 2001 年发生 72.4 万起，导致约 10万人死亡，52.2 万受伤，交通事故死亡的数量每年增加 10％。2002 年全球 118万人死亡，2 千万至 5 千万人受伤，数以百万计人住院治疗，500 多万成为残疾人。据统计，美国 40 岁以下的居民死亡率中，创伤致死占第一位，我国占第四位，而青壮年、儿童中，创伤致死率占第一位。此外，创伤和损伤是造成长期残疾的重大原因，有 10 亿人带有不同程度的残疾，其中近 2 亿人遭受着相当严重的功能困难。随着越来越多行业的快速发展，如工农业，交通运输业迅速发展，以及社会的老龄化，引起骨与关节损伤的事故日益增多，未来年代残疾率将上升,已成为令人关注的重要的公共卫生问题和社会问题。由于现代科技及医疗技术的进步，骨折患者救治率已有明显提高，但这些存活的患者，如果肢体障残，心理不健康，不能参加工作，回归社会，将给家庭和社会带来巨大负担。所幸的事，现代康复治疗及护理的介入必将极大地改善这种状况，使相当一部分患者生活自理、重返社会，从而减轻了社会，家庭和个人的经济及心理负担。 

中国传统的骨科医学已有三千年历史，古代早有朴素的康复治疗，如我国很早就应用针灸，导引，按摩吐纳、五禽戏等进行治疗和康复，唐代以来，陆续撰印了关于骨科脱位治疗和矫正畸形的经典论著，描述了复位手法，小夹板固定及促进循环消肿散瘀的方药及护理方法。那时没有专门的护理专业，许多学识渊博的中医师以及家属中的母亲姐妹在执行护理任务。在西方，古罗马和希腊也早就采用了电疗、光疗、水疗、体疗等治疗身心疾病逐渐形成物理疗法。现代康复医学是在物理疗法的基础上发展起来的，特别是二战期间，通过美国医学家HowwardA.Rusk 等的努力，比较完整地形成了康复的概念和现代康复疗法。随着近代西医学传入中国，我国提倡西医学习中医，中西医结合，求取祖国医学精华并探索其科学基础。近年来，随着医学的发展和整体医学水平的提高，康复医学在国际上取得了突飞猛进的发展，康复护理学也逐渐成为一个新的领域。患者的生活和生存质量如何更有效的提高，是康复学科的重要课题。美国骨科医师协会(AAOS)于 1989 年在 New  Orleans 举行年会，正式成立骨科康复协会(the Orthopaedic Rehabilitation Association, ORA)，骨科康复成为了骨科的亚专业，其成员包括骨科医生以及相关学科的人员。康复医学除了把功能训练、假肢和矫形器辅助、手术治疗作为它的三个基本组成部分外，还包括物理因子治疗、心理治疗、康复咨询（与职业康复有关）、药物、护理等。大量临床研究证实，在骨科患者护理中，康复护理在骨科患者的功能恢复中起着非常重要的作用。据国外文献报道，术后早期康复护理及时介入，能有效的减少潜在并发症，缩短住院时间，降低治疗费用，提高生活质量和整体康复效果，术后早期康复治疗组与对照组比较，住院时间，治疗费，康复效果，随访结果优于对照组。例如，行全髋关节置换术后，出院时手术侧髋关节活动范围运动（AROM），早期康复组明显优于对照组（P <0.01），自我功能独立性评测（FIM），转移、运动、生活自理、三项内容的得分高。 

1.2. 问题的提出 

通过前面国内外相关研究的综述，本研究将从以下几个方面阐述以往研究的不足并提出本研究要解决的问题： 

(l)目前还没有从行为态度学领域对我国骨科护士在康复护理行为上展开研究工作，国内的研究大多涉及到现状分析和描述，并没从理论模型的角度或者说从社会心理学的角度来对康复护理行为进行解释、预测、干预或者干预评价。因此无法了解到影响骨科护士康复行为发生的真正因素，更无法对其进行解释、预测以及进行有效的干预方法。目前加强康复护理行为的方法只是凭借经验进行，结果也无从有效的评估。本研究试图应用计划行为理论对护士康复护理行为意向进行解释，是否护士的康复护理行为的态度、主观规范及护士对康复行为感知到的行为控制影响到护士康复护理行为意向，他们又是如何影响到护士康复护理行为意向的？如果模型能够有效解释护士康复护理行为的意图，本研究就可以为加强康复护理行为提供有效的方法。 

（2）不少研究者在应用计划行为理论进行研究时，为求方便而从前人的研究中挑选问卷项目，虽然这些做法也能发现一些有趣的结果，但研究测量的信度、效度都较差，常常导致低估变量之间的关系，降低理论的解释力度；还有研究者除了将个别题目的措辞和内容进行某些修改，而量表基于信念的整体结构是不完整的，不能很好地反映中国人自身的特点；某些量表尽管在一定程度上反映了中国人的特点，在心理学研究中具有一定的价值，但在原有西方文化的背景下，建立和完善的量表，在一定范围内显然其应用价值有着明显的局限性。鉴于目前我国还没有自主研制出信效度较高、实用性较强的，适合本国国情的，能很好地测量骨科护士康复护理行为意向的量表，本研究具有一定的创新性和重要的现实意义。 

2.  操作性定义和理论架构    

2.1. 可操作性定义      

计划行为理论要求研究者在测量前对所研究的行为进行严格定义。      康复（Rehabilitation）一词最早来源于中世纪的拉丁语，原意是“复原”、“复健”、“恢复原来的良好状态、重新适应正常的生活”在第一次世界大战中，这一词首次具有“对身心残疾者进行治疗，使其重返社会”的意思。到了第二次大战，将此词译为康复，并沿用至今。康复于医学领域，主要指功能康复，即综合和协调的应用各种措施，对病伤残者进行训练，以减轻其身心社会功能障碍，使其活动能力和生活质量达到尽可能高的水平。世界卫生组织（WHO）医疗康复专家委员会（1969）对康复的定义如下：“康复指综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到最高能力的水平[２１]。” 

（1）康复护理(Rehabilitation Nursing） 

以康复为目的，进行有关功能障碍的预防、评定和处理---协助治疗、训练的护理措施[。 

（2）行为(Behavior) 

指个体在特定时间与环境内对特定目标作出的外显的可观测的反应。 

（3）行为意向（Behavior Intention，BI） 

指个体做出行动之前的思想倾向和行动动机，是行为发生的直接决定性因素。 

（4）行为态度（Attitude toward The Behavior，AB）     

行为主体对行为所存在的一般而稳定的倾向或立场。或者说是对某种行为喜爱与不喜爱程度的评估。 

（5）主观规范（Subject Norm，SN）     

指由他人的期望而使行为主体做出行为的倾向程度。或者指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，它反映的是有影响力的个人或团体对个体行为决策的影响。

 （6）知觉行为控制（Perceived Behavior Control，PBC） 

指个人对于实践行为感知到的难易程度，用控制信念和知觉力评价。或者指个体感知到执行某特定行为容易或困难的程度，它反映的是个体对促进或阻碍执行行为因素的知觉。      

根据本研究的需要，以上述理论为基础，将以下概念界定为： 

（1）康复护理行为      

指骨科护士对住院期间的患者实施康复护理外显的可观测的反应。 

（2）康复护理行为意向      

指骨科护士做出康复护理行为之前的思想倾向和行动动机，是康复护理行为发生的直接决定性因素。 

（3）康复护理行为态度      

指骨科护士对康复护理行为所存在的一般而稳定的倾向或立场。 

（4）康复护理行为主观规范      

指由他人的期望而使骨科护士做出康复护理行为的倾向程度。 

（5）康复护理行为控制认知      

指骨科护士对于实践康复护理行为感知到的难易程度，用控制信念和知觉力评价。 

（6）康复护理行为直接控制      

指骨科护士实施康复护理行为的自我效能感和控制力。 

（7）康复护理行为间接控制      

即工作的外部环境因素对骨科护士实施康复护理行为的影响。 

2.2. 研究的理论架构      

计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)，计划行为理论由美国心理学家Ajzen 1985 年提出，并于1991年完善，是社会心理学中最著名的态度行为关系理论，它是从信息加工的角度、以期望价值理论为出发点解释个体行为一般决策过程的理论，该理论认为行为意向是影响行为最直接的因素，行为意向反过来受态度、主观规范和知觉行为控制的影响，此理论在国外已被广泛应用于多个行为领域的研究，并被证实能显著提高研究对行为的解释力和预测力。该理论是在理性行为理论(theory of reasoned action)的基础上延伸而来，其实质是分析影响行为的因素、预测行为意向并试图解释人类行为决策过程的社会认知理论,其中心目标是建立影响个人行为的关键因素与途径。TPB 假设的前提是，人们的行为是有理性的，各种行为发生前要进行信息加工、分析和合理的思考，一系列的理由决定了人们实施行为的动机；同时人的行为意向是决定该行为是否实施的直接决定因素，该理论认为，首先个人的行为(behavior)与行为意向(be-havior intention)必须加以区分，前者指个人的实际行为，后者指产生行为的意图与倾向，且前者直接受后者的影响。该理论从三个阶段来分析行为的形成过程：①行为取决于个人的行为意向，在实际控制条件充分的情况下，行为意向直接决定行为；②行为意向受行为的倾向态度、行为的主观规范或行为控制认知三者或其中部分的影响，即执行行为的个人能力、机会以及资源等实际控制条件的制约，行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定行为意向的3个主要变量，态度越积极、重要他人支持越大、知觉行为控制越强，行为意向就越大，反之就越小；③行为的倾向态度、感知到的主观规范及行为控制认知取决于人口学变量、人格特质、对事物的信念和倾向、工作特性、情境等外部变量，它们是行为态度、主观规范和知觉行为控制的认知与情绪基础，通过影响行为信念间接影响行为态度、主观规范和知觉行为控制，并最终影响行为意向和行为；④同时知觉行为控制也可直接作用于行为，准确的知觉行为控制反映了实际控制条件的状况，因此它可作为实际控制条件的替代测量指标，直接预测行为发生的可能性（如下图虚线所示），预测的准确性依赖于知觉行为控制的真实程度；见图1.行为态度、主观规范和知觉行为控制从概念上可完全区分开来，但有时它们可能拥有共同的信念基础，因此它们既彼此独立，又两两相关。该理论针对人的认知系统，阐明了行为态度、主观规范、感知行为控制与行为意向和实际行为之间的因果关系。 

3.  对象及方法 ........18 

3.1.  量表条目的编制..........18 

3.2.  初始问卷的形成..............21 

3.3.  预试与试用问卷的形成...........21 

3.3.1.  对象...........21 

3.3.2.  方法..........21 

3.4.  正式测试与问卷形成及其信度效度研究...............21

3.4.1.  对象...........22 

3.4.2.  方法...........22 

4.  结果 ................23 

4.1.  访谈结果与预试结果............23 

4.2.  正式测试样本的一般特征..........23 

4.3.  试用问卷项目分析及信度效度研究.............24 

4.3.1.  项目分析...........24 

4.3.2.  探索性因素分析...........26 

4.3.3.  因素的命名................31 

4.3.4.  信度分析............33 

4.3.5.  效度分析..............34 

5.  讨论 ..........37 

5.1.  编制量表的必要性和可行性............37 

5.2.  样本选择及样本量的适合性...........37 

5.3.  量表编制流程及规范性...............38 

5.3.1.  遵守编制测题的原则...........38 

5.3.2.  借鉴 TBP 模式 ..............39 

5.3.3.  依照流程编制.........40 

5.4.  量表的可信性...........42 

5.5.  量表的有效性.............42 

5.6.  量表的实用性...........44 

5.7.  本研究的不足及进一步的设想.................44 

5.  讨论

 5.1. 编制量表的必要性和可行性      

目前，我国对护士康复护理行为的研究调查的样本量较小，代表性较差，也无标准测量量表，无法互相比较。护士行为教育的方法只是凭借经验进行，教育的结果也无从有效的评估。另外，康复护理是伤残患者康复的基本需要，对减少障残的作用正在为越来越多的人们所认识。人们在关注医院良好的医疗因素的同时，也逐渐意识到康复护理环境中重要层面，特别是早期的康复行为干预对患者康复或减低伤残率具有潜在的但更深远的影响作用。国内外至今还没有针对护士的康复护理行为领域测量量表的研究，但依据相关理论很多行为领域已经或正在研究中，尤其是计划行为理论一直受到社会行为研究者们的青睐，它已被成功地应用于多个行为领域，因为大多数研究证实他能提高研究对行为的解释力和预测力。作为许多研究的良好理论基础，在如下领域展开了研究：药物成瘾行为，如戒除烟酒、药物；饮食行为，如避免咖啡因、摄取纤维素；运动行为，如慢跑、骑自行车、爬山、休闲活动的选择；社会与学习行为，如投票选举、学习成就、捐血、违规行为；临床医疗与筛检行为，如健康检查、乳房自我检查癌症筛检；性行为与艾滋病等等。因此本研究依据计划行为理论，开展对康复行为领域的研究是可行的；研制出能测量该行为领域量表内容，并具有较强的针对性和较好的可操作性的康复护理行为领域的测量工具，是非常有必要的。 

5.2. 样本选择及样本量的适合性 

在进行大规模测试之前，应按照国际公认的量表研制的程序化方法，需要进行一个小样本的测试。本研究形成了“初始问卷”，是在对40名骨科护士初步问卷调查后形成，共 52 个条目。然后，用该问卷对 236 名骨科护士进行试验性测试，经由探索性因素分析后的形成的 48 项目的“试验调查问卷”后，进行了一个大样本的正式测试。在一般情况下，在编制量表时，大样本的因子分析模型比小样本因子分析模型要稳定。Robert 等认为越大的项目数量和所需提取更多的因素，需要的对象的数目越大；Tinsley主张针对每个有关的项目需要5-10被试的比例，约 300 个测试为最多。Colnrey 认为 100 个被测试的对象是太少，200被测试的对象较好的，300个刚刚好，500个很不错，1000个非常好。按照一般的统计理论和多元统计参数估计，本次调查样本的大小是大于10-15倍的说法是可以接受的。调查问卷统计分析变量共 44 项，根据 Kendan 的样本量估计方法，样本含量取变量数目的 10 倍，即 440 人；为了减少误差，再将其扩大20%，即 528 人。考虑到样本回收中的遗失和无效问卷，最后确定样本量为 600人。在这项研究中，一个正式的完整的测试样本600例，恰好是试用问卷条目（44）的13倍，保持在10至15倍之间，这有助于确保研究范围内的可靠性。 

6.  结论 

（1）“骨科护士康复护理行为意向问卷”的信度分析和效度分析检验结果达到了测量学的要，表明具有良好的信效度；该量表适用于评估我国骨科护士康复护理行为意向。 

（2）计划行为理论能够用于预测和解释骨科护士康复护理行为意向，骨科护士康复护理行为意向预测模型中，有三个预测变量，康复护理态度、康复护理主观规范和康复护理感知控制力。
 

参考文献:

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