民族志视域下医务社会工作的资源链接与整合 ——以深圳市P医院为例

【摘要】 随着人们对健康的全面理解、医疗护理模式的转变以及我国医疗体制改革的推进,病患的多元化需求、医护人员的压力、医患关系紧张以及医疗保障制度的缺漏等问题逐渐凸显,也为医务社会工作的发展提供了客观条件和契机。自2000年以来,医务社会工作在制度、实务、教育、研究、专业发展和实务等方面进入到初步发展时期,全国各地多家医院开始建立社会工作部,引入社工专业人才,为病患和医护人员提供医务社会工作服务。从国内文献检索结果来看,国内学者开始关注医务社会工作领域,前后不足十年,而着眼于资源与医务社会工作结合的文章则少之又少。资源是社会工作中无可回避的话题,资源链接与整合的成效是关系到社会工作服务质量的重要议题,而在医务社会工作中,借助服务对象支持系统中的资源优势将需求满足的可能性扩展到最大,才能利于病患的生存与康复,达到“助人自助”和“全人服务”的目的。本文通过参与式观察和非结构化访谈的民族志研究方法,探索了深圳市P医院医务社会工作资源链接与整合的实务内容。P医院医务社工以服务对象为中心,秉持人性化的伦理价值观、专业化的工作技巧以及系统化工作流程,对病患入院到社区康复的跟进,考察和关心服务对象的家庭成员与环境,协调医护人员、医院各部门与院外资源合作,从身、心、灵、社会四个维度实施介入,正在实现着全人健康服务。本文主要分为三大部分：第一部分：交待选题原由及背景、研究的问题和研究的目的；通过文献综述与理论回顾,澄清医务社会工作的定义,回顾医务社会工作的发展历程,呈现医务社工研究的整体态势,着重论述医务社工介入医疗服务体系的必要性和充分性,以及提供服务的实务理论和模式；论述社会建构主义立场下的民族志研究的发展,以及本文的资料搜集与处理的方法。第二部分：以深圳市P医院社会工作部为例,通过民族志的质性研究方法,结合参与式观察与非结构性访谈,深度描述深圳市P医院医务社工的工作内容与流程、服务理念与方法、资源链接与整合的过程,探讨医务社工与服务对象、医疗卫生系统以及社会组织之间的互动；选取“身心灵社”全人服务视角,对P医院医务社工的资源链接与整合的成效做出相关评述。第三部分：从服务对象、社工自身和社会资源渠道三个方面反思资源链接与整合的成效,以及在现行的医疗体制改革和医疗保障政策下,如何更好地提供身心灵社的全人服务。 

第一章绪论

一、选题原由及背景

自2009年大学二年级幵始学习《医务社会工作》专业课程以来，笔者便对此领域发生了浓厚的兴趣。由于笔者幼时的理想是做一名医生，虽然目前的专业与医生相去甚远，却没有想到跨学科的交集在此课程中尽显魅力。医疗事业的初衷是治病救人，社会工作的核心价值观是助人自助，可以说二者在对于帮助他人的动机上有着异曲同工之妙，虽然学科构成和操作方法有着显著的差异。真正开始着手于医务社会工作实务领域的考察，是在2010至2011年本科学习的最后一年，毕业论文题为《医务志愿者在临终关怀中的成长与反思——以江苏省中西医结合医院为例》。临终关怀是医务社会工作中一个重要的服务领域。医务志愿者作为医务社会服务的一个特殊群体介入临终关怀服务，在某种程度上弥补了我国医务社会工作的缺失。该文通过参与观察和半结构式访谈，对江苏省中西医结合医院临终关怀志愿服务进行了探索性研究。研究考察了志愿者介入临终关怀的流程和服务内容，以及志愿者与病患、病患家属、队友、医护人员的互动关系，反思了志愿者在服务活动中的个人需求与心理变化。研究认为，志愿者介入临终病患的服务，有助于志愿者澄清自我、激发潜能并完善价值观，获得精神上的愉悦完满，并在一定程度上实现自我价值。由于当时情况所限，南京地区的医务社工发展并未形成气候，论述重点侧；E于医务志愿者本身，这也是笔者的遗憾之一。而在2012年暑假社会工作专业实习中，有机会联系到深圳市P医院，笔者便主动要求作为一名真IH的医务社会工作者在此医院社会工作部实习，参与到一线医疗服务中去，走访病房、与病患及家属面谈，协调住院适应，疏通医患关系，帮助病患联系慈善机构、个人和媒体，解决特困人士的医疗费用，参与观察病患互助小组等。及时记:?，填写《实习周志》（每周4000字以上），包括工作纪要和实习心得与反思，用社工专业知识来分析实习成效，并山机构督导填写回馈评估表，再由学校督导签收，给出实习意见和建议；除此之外，也需要填写医务社工领域的专业表格反馈给实习单位。

二、研究的问题

实习过程中，笔者并未设定好研究的问题和重点考察对象，而是全身心投入到曰常工作中，在工作之余，记录和整理当天的经历和思考。在与同事和老师的交流中，丰富资料，逐渐加深对于资料的认识和理解。实习结束之后的一段时间内，一直在思考论文的主题定在何处。深圳是社会工作发展的窗口城市，医务社工的起步也早于内地其他省市，加之医疗体制改革持续不断的推进，是否可以结合医改来谈医务社工的嵌入式发展，“深圳模式”能否被推而广之，成为其他城市医务社工的借鉴和标榜？从宏观转向微观，医患纠纷愈演愈烈，病人砍伤医生的恶性事件也屡见不鲜，医务社工作为独立于医院和病患的第三方也有其难解的伦理道德困境，例如保密与病患知情权、价值观分歧、角色冲突、科层制的限制等等，都会在工作中有所体现，是否有必要做进一步分析和考察呢？在经过一系列的思考之后，笔者的思绪有些凌乱。于是回到社会工作最本质的特性上来，即是如何“助人自助”。如何体现医务社工的专业价值，要看助人效果。社会工作者并不是万能的，在医院这样生老病死人间百态尽出的地方，社工的能力时时会处于捉襟见射的状态。但不可否认的一点是，社工仍然在尽自己所能帮助有病患，满足他们生理、心理、社会甚至是灵性上的需求。实现“全人照顾”，最关键的一步就在于资源1整合。资源涵盖了满足病患多元化需求的人力、物力和财力，即从家庭成员、朋辈群体、医护人员、工作单位、社区邻里和社会组织等处获取多层次的社会支持，借助支持系统中的资源优势将需求满足的可能性扩展到最大，才能保障服务的效果和质量，以利病患的生存与康复。所以，笔者最终着眼于“资源”一词，以深圳市P医院为例，结合参与式观察和非结构性访谈，通过质性研究对深圳市医务社工的资源链接与整合效能做相关探讨，论述医务社工建设和发展是医疗体制改革中不可或缺的重要一环。

第二章文献综述与理论回顾

在中国学术文献网络出版总库（CNKI)上检索主题词“医务社会工作”，共有281条检索结果，发表时间为1994年4月5日至2013年2月20日，其中“哲学与人文科学”、“社会科学”领域的占57条；检索篇名“医务社会工作”，共有130条检索结果，发表时间为2003年2月15日至2013年2月10日，其中“哲学与人文科学”、“社会科学”领域的占18条。继续检索主题词“医务社会工作”并且包含“资源”，总共只有25条符合条件，其中“医务社会工作”或“资源”出现在标题中的只有2条，发表时间为2006年12月25日至2012年11月15日，其中“哲学与人文科学”、“社会科学”领域的只占7条；而将“医务社会工作”替换成“医疗社会工作”一词，其他检索条件不变，检索结果则只有8条相关文献，其中“医疗社会工作”或“资源”出现在标题中的也只有2条，发表时间为2006年6月1日至2012年8月25日，其中“哲学与人文科学”、“社会科学”领域的只有1条。在Academic Source Premier - EBSCO学术期刊文摘及全文数据库上检索Subject Terms"medical social work",共有 634 条检索结果，发表时间为 1946 年 6月15 R至2013年3月；检索Title“medical social work",共有213条检索结果，发表时间为1920年至2013年4月27日。从以上国内文献检索结果，大致能够了解到，国内学者关注医务社会工作领域的时间并不长，前后不足三十年，而着眼于资源与医务社会工作结合的文章则少之又少。本章希望通过文献查阅，澄清医务社会工作的定义，回顾医务社会工作的发展历程，呈现医务社会工作研究的整体态势，着重论述医务社工介入医疗服务体系的必要性和充分性，以及提供服务的实务理论和模式。

一、医务社会工作的发展历程与概念界定

(一）医务社会工作的历史沿革

医务社会工作（medical social work)起源于英国（Farley et al., 2000；莫藜藜，1998;转引自顾东辉，2005: 270)。16世纪，英国便有“施赈者”在医院工作，解决病人因病而生的社会问题。美国在殖民地时期，教会也在针对教友疾病及死亡事件上扮演重要角色，并在19世纪末开始在贫民区进行医疗护理救助工作（顾东辉，2005: 270)。1905年，内科医生Richard C. Cabot任命Garnet I. Pelton护士为麻省综合医院（MGH)内科诊所的医院社会工作者（Cannon，1923; Cowles, 1990： 2；转引自洛伊斯_A考尔斯，2011: 3)。1907年，麻省综合医院神经病学诊所也开始提供社会工作服务，成为精神卫生社会工作的幵端（Stuart，1997： 26；转引自洛伊斯.A?考尔斯，2011: 3)。

二、我国发展医务社会工作的必要性和充分性

(一）我国发展医务社会工作的必要性

1、对健康的全面理解及病患需求的多元化

改革开放之前，人们对健康的理解主要限定于生理层面，所谓健康就是“非病理”状态；随着我国人民生活水平的提高和精神状态的改善，人们提出了“身心健康”的概念，即“非病理身心状态”（郑希付，2007： Do 20世纪40年代，世界卫生组织（Geneva-based World Health Organization)最早提出关于健康的权威解释：‘‘健康是一种完全的生理、心理和社会完善状态，而非仅仅是疾病和虚弱的缺乏”（WHO，1947)。“整体健康观”（holistic health)在世界卫生组织三分法的-基础上又增加了智力（intellectual)和精祌(spiritual)两个方面；Jerrold Greenberg(1994)也提出了 5级健康水平模式，即“死亡一疾病一一般生理健康一情绪和精神水平的提高一最佳水平：完美”的逐级递增序列（郑希付，2007: 3)。在健康观念的发展和转变的影响下，人们看病就医希望治愈疾病的同时，更希望得到心理上的安慰、精神上的呵护以及行为上的指导，渐渐从自发寻医问药向自觉寻求更方便满意的医疗卫生服务转变。张波（2010)在其对J市三所大型医院的20名医护人员和患者的随机调查中发现，患病阶段，病患的生理问题弱于环境问题；治疗阶段，病患的心理焦虑强于生理病因；康复阶段，病患的自尊感下降。由此可见，生理病因给病患造成的心理及社会层面的困扰大于疾病本身，病患需求的多元化要求医疗服务的及时跟进。

第三章研究的方法论    ................................................................17

一、社会建构主义立场下的民族志研究    ......................................17

(一）社会建构主义立场下的质性研究    ........................................17

(二）民族志的研究探索    ............................................................18

二、资料的搜集与处理    .............................................................19

第四章深圳市P医院医务社会工作实录    ........................................21

一、深圳市P医院医务社会工作概况    ...........................................21

二、工作内容与流程实录    ..........................................................22

(一）走访科室    ..........................................................................22

(二）小组工作    ..........................................................................23

(三）社区工作    ..........................................................................24

(四〉督导和培训    .......................................................................25

第五章资源链接与整合——“身心灵社”全人健康视角    .....................26

一、医疗领域相关知识的储备：资源信息互动    ..............................27

二、系统化的接案流程和评估体系：资源链接与整合的逻辑框架    ....28

二、专业素养与技巧的运用：资源链接与整合的操作化支持    ..........30

四、多渠道经济援助：资源链接与整合的代表性问题    ....................31

第六章资源链接与整合的成效

反思与总结目前深圳市宣传社工的口号是“有困难，找社工”，很容易让人产生“社工是万能的”这种误解，社工只是在助人自助的前提下尽力发掘资源以帮助服务对象，也有力所不能及的情况出现，服务效果也有不够理想的时候。笔者将从服务对象、医务社工以及社会资源渠道三个方面讨论P医院医务社工在专业服务过程中遇到的问题和困惑，并反思这些问题是如何影响资源链接与整合成效的。

一、服务对象角度

(一）病患及其家属

病患及其家属对于服务的满意度是衡量个案助人效果的直接办法，可以通过满意度调查表来测评当时的服务，也可通过后续跟进来了解病患出院后的情况，间接得知服务对象的真实想法。有些病患对社工提供的服务并不满意，虽然在社工看来已经想尽办法从各个方面解决问题，有时也会觉得病患及其家属太过依赖外界的帮助，可以说是“怒其不争”。例如第四章案例一中提到的病患父亲，前后收到的捐款己经多过其治疗花费，由于施乐会“公对公”的性质，只能将3万多元善款汇到医院的账户上，病患办理出院时只欠费几十块钱，所以没办法把这笔钱挪出来作为病患的生活费用，对于此，病患父亲较为抱怨。另有一位在神经外科住院将近三年的半植物人女性患者，家中也非常穷困，由父母双方照顾，但是在病情趋于稳定之后，社工经过评估认为可以留下一名照顾者，另外一名完全可以腾出时间在外做零工赚生活费，保证病患每日的营养所需。社工将想法告诉过病患家属，但是他们显然非常不情愿这么做，甚至希望自己以医院护工的身份照顾女儿，由医院发工资，然而医院护工都是正式入职工作繁重，病患父母的想法根本不符合劳动合同规定，院方也不可能开这种先例。对于遭遇不幸的家庭，社工会非常同情他们的处境，多数服务对象能够理解并感谢社工提供的服务和帮助，但是仍有一些个案不肯积极努力渡过难关，提出一些不太合理的要求，社工只能尽力解释并鼓励引导他们做出改变，但往往收效甚微。

结语

深圳市P医院社会工作部通过10多年的经验积累和近几年医务社会工作的引入，在调解医患纠纷和公共关系集中管理的基础上，初步对医务社工服务临床与医护系统的实务进行了探索和发展。医务社工以服务对象为中心，秉持人性化的伦理价值观、专业化的工作技巧以及系统化的接案结案工作流程，通过个案、小组和社区工作模式，发掘服务对象潜能、协调医患沟通、链接和整合社会资源，为病患提供良好的治疗与康复环境。对病患入院到社区康复的跟进，考察和关心服务对象的家庭成员与环境，协调医护人员、医院各部门与院外资源合作，从身、心、灵、社会四个维度实施介入，正在实现着全程、全家、全队、全人的“四全服务”。从资源链接与整合的成效来看，由于服务对象、社工自身或社会资源渠道等种种因素，服务并不可能达到非常完美的状态；社工介入医疗领域所提供的服务中，经济救助占有很大的比重，确实帮助了因时因地无法参与现有医疗保障体系的病患和家庭，为他们取得了医保体系以外的经济支持，解决了燃眉之急，这种经济援助是医疗体制改革和转型过程中重要的补缺型和过渡型手段。然而我们仍然期望经济救助占医务服务的比重逐步缩小，期望将工作重心提升至高于物质基础的层面，为病患、医护人员、医疗卫生系统以及社会提供更多经济援助以外的身心灵社服务。

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