髋臼横韧带的解剖研究及其在全髋关节置换术中参考价值的临床研究

发布时间：2018-08-07 10:33

【摘要】：第一部分髋臼横韧带及髋臼的前倾角的解剖学研究目的:据文献报道,髋臼缘及髋臼横韧带(the transverse acetabular ligament,TAL)均可用于全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)术中定位臼杯的前倾角,但在既往的不同解剖学研究中,髋臼前倾角的数值存在较大差异,TAL前倾角的数值也存在较大差异。本研究拟对正常成年人TAL及髋臼的前倾角进行解剖学研究,目的是从解剖学上明确它们是否可以用于THA术中定位臼杯的前倾角。材料与方法:自2014年1月至2015年1月,共有66例不存在髋臼骨赘及发育异常的成年人(132髋)纳入了研究。其中,有16例患者(16髋)接受了THA手术。将髋臼自上缘到下缘平分为5个横断面,中间三个横断面自上至下分别定义为上、中、下横断面。然后对相关角度进行测量及分析:(1)在CT定位像上对髋臼的影像学外展角进行测量;通过CT对髋臼上、中、下三个横断面上的解剖学前倾角分别进行测量;在三维CT上通过TAL在髋臼上的前后止点连线测量TAL的解剖学前倾角;对不同层面的髋臼的前倾角及TAL的前倾角之间的差异进行比较。(2)计算并比较髋臼及TAL的解剖学前倾角位于“安全区”内的比例,计算髋臼的影像学外展角位于“安全区”内的比例。(3)比较髋臼和TAL的解剖学前倾角、髋臼的影像学外展角的性别差异及左右侧别差异。(4)统计所有患者的髋臼中横断面和TAL之间的解剖学前倾角的差值;比较16例手术患者术前及术中髋臼中横断面和TAL之间的解剖学前倾角的差值。(5)对TAL与髋臼中横断面的解剖学前倾角之间的相关性进行统计分析;对髋臼的影像学外展角与髋臼及TAL的解剖学前倾角之间的相关性进行统计分析。结果:(1)髋臼影像学外展角的平均值为42. 4±3. 8度;上、中、下三个髋臼横断面及TAL的解剖学前倾角的平均值分别为19. 1 ±7. 2度,21. 7±5. 8度,21. 0±5. 9度,14. 3±3. 5度,两两之间均存在统计学差异(t检验,P0. 05)。(2) 95%的髋臼影像学外展角位于“安全区”内;上、中、下三个髋臼横断面及TAL的解剖学前倾角位于“安全区”内的比例分别94%,98%,98%,97%,差异均无统计学意义(卡方检验,P0. 05);若所有TAL的前倾角均增加8. 3度,则位于“安全区”内的比例为100%,但与增加前相比无统计学差异(卡方检验,P0. 05)。(3)男性髋臼的影像学外展角平均为41. 8±4. 4度,女性平均为43. 0±3. 0度;男性在上、中、下横断面上的髋臼解剖学前倾角分别为20. 2土6. 3度,21. 1 土4. 9 度,20. 4±5. 4 度,而女性分别为 17. 9±7. 8 度,22. 3±6. 6 度,21. 7±6. 3度;男性TAL的解剖学前倾角平均为14. 3±2. 3度,女性平均为14. 2±4. 6度。髋臼的影像学外展角、髋臼的解剖学前倾角以及TAL的解剖学前倾角均不存在性别差异(t检验,P0. 05)。(4)髋臼左、右侧的影像学外展角分别为42.0±3. 6度及42. 7±4.0度;在上、中、下横断面上的左侧髋臼解剖学前倾角分别为19.2±6.8度,21.8±5.8度,20.9±5.9度,在上、中、下横断面上的右侧髋臼解剖学前倾角分别为18.9±7.6度,21.6±5.9度,21.2±5.9度。左、右侧TAL解剖学前倾角的平均值分别为14. 2±3. 8度,14. 3±3. 3度。髋臼的影像学外展角、髋臼的解剖学前倾角以及TAL的解剖学前倾角均不存在左右侧别差异(t检验,P0. 05)。(5)所有患者TAL与髋臼中横断面的解剖学前倾角的夹角平均为7. 4±4. 7度;行THA的16例患者,术前患侧TAL与髋臼中横断面的解剖学前倾角的夹角平均为6. 4±5. 6度,术中测得的该夹角平均值为6. 3±5. 1度,术前与术中测得的夹角差异无统计学意义(t检验,P0. 05)。(6) TAL与髋臼中横断面的解剖学前倾角存在着中度正相关(Pearson相关性分析,P0. 05, r=0. 589);髋臼的影像学外展角与髋臼中、下横断面的解剖学前倾角之间均存在弱的正相关(Pearson相关性分析,P0. 05, r值分别为0. 245,0. 258),而与髋臼上横断面及TAL的解剖学前倾角均不存在相关性(Pearson相关性分析,P0. 05)。结论:在对没有髋臼缘骨赘及髋臼发育异常的患者行THA手术时,(1)TAL或者髋臼上、中、下横断面的髋臼的前倾角都可以做为放置臼杯前倾角的解剖参考,但髋臼中横断面的前倾角更为接近“安全区”的平均值,而TAL的解剖学前倾角比“安全区”的平均值小约8度;(2)髋臼的外展角可以做为臼杯外展角安放的解剖参考。第二部分髋臼横韧带在全髋关节置换术中的参考价值的临床研究第一章THA术中被骨赘完全覆盖的髋臼横韧带的暴露方法的临床研究目的:髋臼缘及髋臼横韧带(the transverse acetabular ligament,TAL)均可用于全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)中髋臼假体前倾角的参考定位,但前者定位的准确性受到髋臼周缘骨赘的影响,而后者则不受影响。且有文献报道,TAL还可以用于臼杯高度及外展角度定位的参考。因此,TAL在THA术中有重要的参考作用。然而,不同文献中报道的找到TAL的比例却差异很大,原因是髋臼下方的骨赘有时会完全覆盖住TAL,导致TAL难以暴露。既往文献中均未详细叙述如何暴露完全被骨赘覆盖的TAL,本文详细介绍并比较了两种暴露方法,目的是找到一种更容易暴露完全被骨赘覆盖的TAL的方法。材料与方法:自2012年1月至2015年6月,共100例行初次THA的患者(100髋)的TAL确认被骨赘完全覆盖。这100例患者入组后随机利用骨凿及小号髋臼锉两种方法寻找TAL,分别定义为骨凿组及髋臼锉组。通过卡方检验比较骨凿组及髋臼锉组找到的髋臼横韧带的比例,P0. 05有统计学意义。结果:骨凿组找到TAL的比例为54. 1% (26/48),而髋臼锉组找到TAL的比例为94. 2% (49/52),两种方法找到TAL的比例存在差异(卡方检验,P0. 05)。结论:正确使用髋臼锉可以更容易地找到TAL,相较于用骨凿具有明显优势。第二章髋臼横韧带在臼杯前倾角定位中的参考价值的临床研究目的:有文献报道,髋臼横韧带(transverse acetabular ligament, TAL)可用于全髋关节置换术中臼杯前倾角定位的参考,且不受髋臼缘骨赘的影响,但对其临床应用效果尚存在不同意见。本研究对采用以TAL做为参考及以传统方法定位臼杯前倾角的效果进行了对比研究,以评估TAL在定位臼杯前倾角中的临床参考价值。材料与方法:自2015年7月至2016年3月,共有80例患者(80髋)入组,随机分为两组,一组平行于TAL安放臼杯的前倾角,称为髋臼横韧带组(TAL组),另一组采用传统方法定位臼杯的前倾角,称为对照组。通过标准的髋关节前后位平片及CT两种方法对术后臼杯的影像学前倾角进行评估:在术后髋关节前后位平片上测量臼杯开口的长轴及短轴,然后根据相关公式计算臼杯的影像学前倾角;在术后CT上测量臼杯的影像学外展角及解剖学前倾角,然后根据相关公式计算臼杯的影像学前倾角。(1)比较平片及CT测量臼杯影像学前倾角的准确性;(2)比较使用两种定位方法术后臼杯影像学前倾角的均值、位于“安全区” 内的比例及术后1年内的脱位率。结果:(1) TAL组平片及CT测得的影像学前倾角的平均值为10.8±3.0度(2. 8～17.8度),10. 5±3. 3度(3. 2～19.2度),差异无统计学意义(配对t检验,P0. 05) ; TAL组平片及CT测得的影像学前倾角位于“安全区”内的比例分别为97. 6% (40/41),95. 1% (39/41),差异无统计学意义(卡方检验,P0. 05)。(2)对照组平片及CT测得的影像学前倾角的平均值为18. 6±4. 8度(6. 6～29.6度),18. 9±5.1度(5. 4～29.2度),差异无统计学意义(配对t检验,P0. 05);对照组平片及CT测得的影像学前倾角位于“安全区”内的比例分别为92. 3% (36/39),89.7% (35/39),差异无统计学意义(卡方检验,P0.05)。(3)TAL组(10.8±3.0度)比对照组(18.6±4.8度)平片测量的影像学前倾角小(t检验,P0. 05) ; TAL组(97.6%)与对照组(92.3%)平片测得的影像学前倾角位于“安全区”内的比例无差异(t检验,P0. 05)。(4)TAL组(10.5土3.3度)比对照组(18.9±5.1度)CT测量的影像学前倾角小(t检验,P0.05) ; TAL组(95.1%)与对照组(89.7%) CT测得的影像学前倾角位于“安全区”内的比例无差异(t检验,P0. 05)。(5) TAL组及对照组CT上测得的解剖学前倾角分别为14. 9±5. 0度(5～30度),25. 9±6. 6度(8～42度),差异有统计学意义(t检验,P0.05) ; TAL组及对照组CT定位像上测得的影像学外展角的平均值分别为44.9±6.3度(35～56度),44.8±5.0度(37～54度),差异无统计学意义(t检验,P0.05)。(6) TAL组与对照组所有患者术后1年内均未脱位,两组无差异(卡方检验,P0. 05)。结论:(1)通过规范的髋关节前后位平片和合理的数学计算,平片评估臼杯的前倾角可以达到和CT相似的效果;(2)对于无髋臼骨折导致的TAL走行异常或髋臼发育异常的患者,髋臼横韧带是定位臼杯前倾角的良好参考,其定位的准确性与经验丰富的医生相似甚至更高,但在参考其定位臼杯的前倾角时应预防前倾角放置过小。第三章髋臼横韧带在下肢长度控制中的参考价值的临床研究目的:全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)术后双下肢不等长(the leg length discrepancy, LLD)非常常见,它可能造成跛行、疼痛、内衬磨损增加等,降低患者的满意度。本文介绍一种THA术中参考髋臼横韧带(the transverse acetabular ligament, TAL)测量臼杯高度,同时结合术前健侧下肢长度测量来控制手术侧下肢长度的方法,并与传统方法进行了对比,目的是对TAL在下肢长度控制中的参考价值进行评估。材料与方法:自2014年6月至2015年6月,共80髋入组,随机采用新方法或传统方法控制下肢长度,分别定义为新方法组及对照组。新方法组:在术前平片上测量健侧髋臼的旋转中心相对于双侧髋臼后壁下缘连线的高度及股骨头的旋转中心相对于大转子尖的高度,术中参考TAL安放臼杯的前倾及高度,测量髋臼假体旋转中心相对于TAL在髋臼后壁的止点的高度,根据公式:患侧髋臼假体旋转中心高度—健侧髋臼旋转中心高度=患侧股骨头假体旋转中心高度一健侧股骨头旋转中心高度(即髋臼侧的高度变化=股骨侧的高度变化),选择合适的股骨柄假体和股骨头假体来调整股骨头假体的旋转中心高度,以达到术后双下肢等长的目的。对照组:采用传统方法,主要依靠术者经验,结合术中髋关节周围软组织张力、Shuck试验、触摸双下肢长度差异等控制下肢长度。(1)术后测量LLD; (2)通过t检验比较两种方法术后LLD的差异,P0. 05有统计学意义;(3)统计并通过卡方检验比较两组中LLD大于1cm的比例,P0. 05有统计学意义。结果:(1)新方法组术后LLD平均为4. 8 ±2. 6 mm,对照组术后LLD平均为6.6±3. 1 mm,新方法组较传统组双下肢长度差异更小(t检验,P0.05):(2)新方法组术后2. 6% (1/38)的患者术后LLD超过1 cm,最大值为11 mm;对照组术后16. 7% (7/42)的患者术后LLD超过1cm,最大值为13mm,新方法组较传统组LLD超过1cm的患者占比更低(卡方检验,P0. 05)。结论:本文介绍的新方法较传统方法可以更好地减少THA术后的双下肢不等长。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R687.4

【参考文献】