维持性血液透析患者合并高血压的临床特点与中医证候相关研究

发布时间：2018-11-22 11:08

【摘要】：目的:了解本透析中心维持血液透析患者合并透析高血压的临床特点、中医证型分布,探讨透析高血压的危险因素,探讨透析高血压与中医证型的相关性规律,进一步深化对透析高血压的临床认识。为中医辨治透析高血压提供思路,充分发挥中医药治疗透析高血压的优势,进而改善维持性血液透析患者的预后。方法:采用横断面研究方法分析所收集的维持性血液透析患者的临床资料,对比不同血压情况分组下的临床指标。利用logistic回归分析透析高血压的危险因素。对所收集的维持性血液透析患者进行中医辨证分型,继而分析维持性血液透析中医证型与透析高血压的相关性。结果:1.一般情况:共收集符合标准且资料完整的病例数合计280例。其中男性174例(62.1%),女性106例(37.9%)。280例MHD患者中,原发病为原发性肾小球疾病的有119例(42.5%),其次为糖尿病肾病84例(30.0%)、高血压肾损害37例(13.2%)。1周透析2次的患者有56例(20%),1周透析3次有224人(80%);间断接受血液透析滤过的患者有97人(34.6%)。Kt/V达标的有181例,达标率64.6%。2.维持性血液透析患者高血压的特点及一般情况分析:280例MHD患者中,患有透析间期高血压的有240例,患病率85.7%,透析前血压达标的高血压患者有61例,未达标179例,达标率25.4%。透析前血压达标的MHD患者共101例(36.1%)。发生透析中高血压的患者有64例(22.9%)。透析间期高血压患者中服用降压药治疗的有217例。用到CCB的有184例(84.8%),用到ACEI/ARB的有169例(77.9%),用到β受体阻滞剂的有135例(62.2%),用到α受体阻滞剂的有66例(30.4%)。四联用药的有39例(18.0%),三联用药的有70例(32.3%),二联用药的有68例(31.3%),单用的有40例(18.4%)。使用ACEI/ARB的达标率最高,使用二联降压的达标率最高。3.维持性血液透析患者透析前高血压的相关因素分析:体重增加量、体重增加率、Kt/V达标率、EPO剂量、血钠及MMP-9在透前血压达标组、血压未达标组两组间差异有统计学意义。logistic回归分析发现体重增加率、EPO剂量、血钠及MMP-9是透析前血压不达标的独立危险因素,而Kt/V达标是其保护因素。4.维持性血液透析患者透析中高血压的相关因素分析:透前血压达标率、血钠及肾素在透析中高血压组、非高血压组两组间差异有统计学意义。logistic回归分析发现透前血压达标、肾素及MMP-9是透中高血压的独立危险因素。5.透析对血压、肾素及MMP-9的影响:透前收缩压、MMP-9及透中高血压患病率在不同透析频次组间差异有统计学意义,1周2次组患者透前收缩压及MMP-9较高;1周3次组患者透中高血压患病率较高;而肾素水平在不同透析频次组间差异无统计学意义。肾素在不同透析方式组间差异有统计学意义,HD+HDF组肾素水平较高;而透前血压、MMP-9与透中高血压患病率在不同透析方式组间差异均无统计学意义。6.维持性血液透析患者中医症状与舌脉:280例MHD患者最常见的症状依次为倦怠乏力(85.0%)、尿少(80.4%)、身重困倦(66.4%)、气短懒言(61.4%)、口渴(60.0%)、眠差(59.6%)、皮肤瘙痒(56.4%)、面色萎黄(48.2%)、面色晦暗(45.0%)、头晕及腰膝酸软(39.6%)。舌象以淡白舌、白苔、厚苔最为多见。脉象则弦、数、细、沉、滑等脉均较多见。7.维持性血液透析患者中医证候研究:本虚证分5型,280例患者以脾肾气虚证为主,占40.7%(n=114),其次为气阴两虚证28.6%(n=80),肝肾阴虚证占17.1%(n=48),脾肾阳虚证占7.1%(n=20),最少为阴阳两虚证,只占6.4%(n=18)。标实证分5型,其中以血瘀证最多(n=89,31.8%),其后依次为湿热证(n=87,31.1%),湿浊证(n=69,24.6%),水气证(n=26,9.3%),最少为风动证(n=9,3.2%)。8.维持性血液透析患者透析间期血压与中医证型相关性研究:在本虚证中,透析间期高血压患者以脾肾气虚证最多,其后其次为肝肾阴虚证,气阴两虚证,阴阳两虚证,脾肾阳虚证,不同本虚证血压达标率差异无统计学意义。在标实证中,透析间期高血压患者以湿浊证、湿热证最多,其后依次为血瘀证、水气证、风动证,湿浊证的达标率最低(20.3%)。不同标实证的血压达标率差异有统计学意义。在虚实夹杂证中,以脾肾气虚证为本的不同实证间血压达标率差异有统计学意义,其中脾肾气虚兼湿浊证的血压达标率明显低于其他证候(7.7%)。9.维持性血液透析患者透中高血压与中医证型相关性研究:本虚证中,透析中高血压患者以脾肾气虚证最多,其后其次为气阴两虚证,肝肾阴虚证,阴阳两虚证,脾肾阳虚证。在标实证中,透析中高血压患者以血瘀证、湿热证最多,其后依次为湿浊证,水气证,风动证。不同本虚证、标实证的透中高血压患病率差异均无统计学意义。在虚实夹杂证中,透析中高血压患者最多见脾肾气虚兼血瘀证(11例),其后依次为气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚兼湿热证(均为9例),脾肾气虚兼湿热证、气阴两虚兼湿浊证、肝肾阴虚兼湿热证(均为6例),其组间患病率差异均无统计学意义。10.维持性血液透析中医证型与各临床指标的相关性研究:在不同本虚证候组间,只有PTH在组间差异有统计学意义,脾肾阳虚证患者PTH水平较低。在不同标实证候组间,性别、透前收缩压、透中MAP差、透后MAP差、MMP-9在组间差异有统计学意义。湿浊证患者男性比例最高(72.5%)、风动证患者男性比例最低(22.2%)。MMP-9水平最高的是水气证患者,而湿浊证患者的透前收缩压水平、MMP-9水平均较高。而血瘀证患者透中MAP差、透后MAP差最高。在虚实夹杂证中,以脾肾气虚证为本的不同标实证间透前收缩压、透后MAP差、血钙、MMP-9在组间差异有统计学意义,其中脾肾气虚兼湿浊证的透前收缩压、MMP-9均较高,脾肾气虚兼风动证的透后MAP差较大。以气阴两虚证为本的不同标实证间体重增加率、MMP-9在组间差异有统计学意义,其中气阴两虚兼水气证的体重增加率、MMP-9均较高。以肝肾阴虚证为本的不同标实证间CRP在组间差异有统计学意义,其中肝肾阴虚兼风动证的CRP水平均最高。11.性别与各临床指标的相关性研究:透前体重、Kt/V、Kt/V达标率、血肌酐、血红蛋白、EPO剂量、血钙、肾素在男女两组间差异有统计学意义。男性患者Kt/V、Kt/V达标率较低,EPO剂量较低,而透前体重、透前肌酐、血红蛋白、血钙、肾素均较高。推测男性湿浊证比例较多,可能是与其对小分子尿毒症毒素的清除较差相关。12.证候与透析的相关性研究:本虚证与标实证的患病率在不同透析频次两组间差异有统计学意义。本虚证中,阴阳两虚证、脾肾阳虚证、脾肾气虚证进行1周2次透析的比例较高;标实证中,风动证、水气证、湿浊证进行1周2次透析的比例较高。本虚证与标实证的患病率在不同透析方式两组间差异无统计学意义。13.证候与降压药使用情况的相关性研究:证候与降压药种类方面,本虚证中,脾肾阳虚证患者不需使用降压药的比例较大(30.0%),肝肾阴虚证患者更常使用CCB类(70.8%),脾肾气虚证患者较多使用CCB类及ACEI/ARB类(均为73例,64.0%),肝肾阴虚证患者使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂比例最大(分别为62.5%、31.3%),而阴阳两虚证患者较少使用α受体阻滞剂。标实证中,水气证患者不需使用降压药的比例较大(38.5%),湿浊证患者较少有不需使用降压药的,而湿浊证患者较多使用CCB类(76.8%),及ACEI/ARB类(71.0%),风动证患者使用β受体阻滞剂比例最大(55.6%),湿浊证患者使用α受体阻滞剂比例最大(27.5%)。证候与药物联用情况方面,本虚证中,脾肾气虚证患者使用单一种类降压药的比例最大(17.5%),气阴两虚证患者较多为二联(32.5%),脾肾气虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证患者较多为三联用药(分别为27.2%、33.3%、27.8%),肝肾阴虚证患者四联用药的比例最大(18.8%)。标实证中,湿浊证患者使用单一种类降压药的比例最大(15.9%),血瘀证、湿热证患者较多为二联用药(分别为25.8%、28.7%),湿浊证、风动证患者较多为三联用药(分别为31.9%、55.6%),而湿热证患者四联用药比例最大(16.1%)。本虚证与标实证在药物联用方面组间差异均无统计学意义。结论:1.MMP-9是透析高血压的危险因素之一,MMP-9的增高可能与透析不充分、微炎症相关,通过延长透析时间或增加透析频次可能对MMP-9有一定作用。2.在证候分布上,本虚证以脾肾气虚证为主,其次为气阴两虚证,肝肾阴虚证,脾肾阳虚证,阴阳两虚证。标实证以血瘀证最多,其后依次为湿热证,湿浊证,水气证,风动证。而总的证候以脾肾气虚夹湿浊证最为多见,其次为脾肾气虚夹血瘀证。3.影响MHD患者高血压证候分布的因素为标实证中的湿浊证。维持性血液透析高血压的中医治疗应有别于原发性高血压的中医治疗,中医辨治透析高血压当注重化湿、降浊。4.湿浊证的透析高血压患者其小分子尿毒症毒素的清除较差。在临床治疗上,对于湿浊证MHD患者,需注意其血压控制情况;而且对于这部分患者,当建议其延长透析时间或增加透析次数。
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【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R259

【参考文献】