乌司他丁及连续静脉—静脉血液滤过治疗脓毒症休克的临床及细胞学研究

发布时间：2017-04-15 16:16

  本文关键词：乌司他丁及连续静脉—静脉血液滤过治疗脓毒症休克的临床及细胞学研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：目的：脓毒症休克是指感染伴器官血流灌注不足或功能障碍。病死率高约25%,伴发感染性休克时病死率可高达80%。是一个严重的公共卫生问题,消耗着巨大的社会和卫生资源,在今后很长一段时间内将是威胁人类生命健康的重要疾病。脓毒血症的本质是SIRS和代偿性抗炎反应综合征(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)的消长。SIRS是机体对各种感染性和非感染性损伤所发生的炎症反应,以炎症细胞的激活并释放大量炎性因子为特征。而血管内皮严重损伤,破坏血管壁的结构、通透性及屏障功能也是严重脓毒症发病的重要机制。连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)和乌司他丁(ULI)常用于炎症性疾病的治疗,在减轻内皮细胞损伤和失功方面发挥着重要的作用。然而,关于CVVH和ULI在临床脓毒症患者的治疗中其效果并不明确。造成这些矛盾结果的可能原因有：随机方法的失效,在治疗期间修改治疗方案,联合使用不同类型的肾脏替代治疗方法,以及病例数不足。因而,本课题将通过多中心、随机、对照的临床研究来探讨CVVH和ULI在严重脓毒症中的治疗效果。并在内皮细胞模型上进一步探讨CVVH和ULI对内皮细胞通透性的影响及其机制。方法：一、临床研究1 研究对象多中心(郑州市第三人民医院重症医学科、广州军区广州总医院重症医学科、河南省传染病院重症医学科、解放军309医院血液净化中心)、随机,研究时间为2013年6月1日至2014年12月30日。2 纳入标准：(1) 符合脓毒症休克诊断标准；(2) 年龄18岁,75岁;(3) 入院治疗时间24小时；(4) 患者或者家属已签署之情同意书。3 排除标准：(1) 患者血流动力学极不稳定,无法耐受血滤；(2) 入院72小时内死亡的；(3) 患者或家属拒绝参加临床试验或拒绝签署知情同意书；(4) 合并急性心脏损伤或者脑卒中患者；(5) 因故中途更改治疗方案。4 研究分组：采用计算机随机数技术将患者随机分为4组,即常规治疗组(control)、连续血滤组(CVVH)、乌司他丁组(ULI)、连续静脉-静脉血滤+乌司他丁组(CVVH-ULI)。其中对照组按照2012脓毒症指南进行治疗,若患者出现肾衰,可采用常规方案进行血液透析；CVVH组在按照2012脓毒症指南进行治疗的同时同时做CVVH; ULI组按照2012脓毒症指南进行治疗基础上,每日分2次静脉输注乌司他丁,每次20万单位；CVVH-ULI即采用CVVH的同时联合使用乌司他丁。5 一般治疗方案：各组确诊为脓毒症后即按照2012脓毒症指南进行早期目标治疗,急性肾衰患者可按照常规肾替代进行透析。6 血液滤过配置：确诊脓毒症休克2小时内即开始血液滤过治疗。采用颈内静脉或股静脉置管,留置三腔深静脉导管(美国ARROW公司生产)。采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。CVVH治疗机器为百特公司生产Aquarius血滤机,应用polyflux 14S(膜面积1.4平方米)及配套管路,每24小时更换1次滤器,共治疗72小时。置换量40ml/kg.h,采用前稀释方式。血液流量为200ml/min。使用肝素抗凝,使用前血滤机先以生理盐水3000ml以及肝素20mg预冲30min,然后以起始用量为3000IU,随后500IU/h静脉输注,随凝血指标调整肝素用量,对有出血倾向的患者采用无肝素治疗。7 —一般主要记录指标：年龄、性别、心率、血压、氧饱和度、呼吸、APACHII评分和SOFA评分。8 升压药物用量：于患者入院后至纳入研究前以及治疗72小时后的多巴胺和去甲肾上腺素用量。9 生化指标检测：于患者入院后至纳入研究前以及治疗72小时后抽血查肝功ALT、AST、TBIL及DBIL,肾功Cr、BUN及cys C、心脏生化Tn及CK-MB、血气分析、IL-6、TNF-α、vWF和E-选择素。10 病情严重程度评分：于患者入院后至纳入研究前以及治疗72小时后进行APACHII评分和SOFA评分。11 预后：观察ICU死亡率、院内死亡率和28天死亡率。12 ELISA检测vWF、E-选择素、IL-6、TNF-α。二、细胞学研究取上述各组患者血清,与人脐静脉内皮细胞共培养。用FITC-白蛋白渗漏法检测内皮细胞通透性,用罗丹明-鬼笔环肽染色检测内皮细胞骨架；用Annexin-PI染色和流式细胞仪检测内皮细胞凋亡；用western-blot检测p38、ERK和JNK蛋白表达及其磷酸化水平。结果：临床研究部分：(1)治疗前各组之间的年龄、性别、呼吸机使用情况、既往患糖尿病、高血压、慢性肾病情况,白细胞、降钙素原、C反应蛋白、乳酸水平,多巴胺、去甲肾上腺素用量,APACHII和SOFA参数,PiCCO检测的中心静脉压(CVP)、胸腔内血指数(ITBI)、血管外肺水指数(ELWI)、外周血管阻力指数(SVRI)和心脏指数,肝肾功、心脏生化及凝血功能的差异无显著意义。(2)治疗后各组之间的乳酸水平的差异有显著性意义,其中ULI、CVVH和CVVH-ULI组的乳酸水平显著低于control组,但这三组之间两两比较的差异无显著性意义。(3)治疗后各组之间多巴胺用量之间的差异无显著性意义,但去甲‘肾上腺素用量的差异有显著性意义,其中ULI、CVVH和CVVH-ULI组的去甲肾上腺素用量显著低于control组,但这三治疗组组之间差异的两两比较无显著性意义。(4)治疗后各组之间CVP、SVRI的差异无显著性意义,但CVP、ITBI、ELWI及CI的差异有显著性意义。组间两两比较发现,三个治疗组的ITBI、ELWI显著低于对照组,而CI则显著高于对照组。另外,CVVH-ULI组的ITBI显著低于ULI组,在各治疗组之间的ELWI两两比较中,CVV、CVVH-ULI组的ELWI要显著低于ULI组,CVVH-ULI组又显著低于CVVH组。在CI的比较中,各治疗组之间差异无显著性意义。(5)治疗后各组患者之间的ALT、AST差异无显著性意义,而TBIL及DBIL的差异有显著性意义。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI组的TBIL及DBIL显著低于常规治疗组,另外CVVH-ULI组的DBIL还显著低于ULI组。(6)治疗后各组患者之间的Cr、BUN及CysC差异有显著性意义。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI组的Cr、BUN及CysC显著低于control组,另外CVVH和CVVH-ULI组的Cr和BUN显著低于ULI组。(7)治疗后各组患者之间的CK-MB差异而显著性意义,而Tn差异有显著性意义,其中个治疗组Tn显著低于control组。(8)治疗后各组患者之间的OI差异有显著性意义。其中各治疗组的OI显著低于control组,而CVVH和CVVH-ULI组的OI显著低于ULI组。(9)治疗后各组患者之间的IL-6、TNF-α均数较control组有下降,但各组之间IL-6差异无显著性意义,而TNF-α差异又显著性意义。其中ULI、 CVVH和CVVH-ULI组的TNF-a显著低于control组。(10)治疗后各组患者之间的vWF、E-选择素差异有显著性意义。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI组的vWF、E-选择素显著低于control组。(11)本研究中观察了各治疗组患者的ICU病死率、28天病死率及院内病死率的差异。研究发现,对照组ICU病死率、28天病死率及院内病死率分别为38%,44%及44%。但各组之间ICU病死率、28天病死率及院内病死率的差异无显著性意义。细胞学研究：(1)常规治疗组血清处理的内皮细胞对白蛋白的渗漏显著增加。而ULI、CVVH或者CVVH联合ULI治疗则显著减少白蛋白渗漏。另外,CVVH-ULI组血清内皮细胞对白蛋白的渗漏较单一ULI处理组要显著减轻。上述结果表明,ULI、CVVH或CVVH联合ULI能显著降低脓毒症患者内皮细胞的通透性：另外,CVVH联合ULI治疗的效果要由于单一ULI治疗。(2)常规治疗组患者血清刺激的内皮细胞骨架发生紊乱和重排,而乌司他丁、血液滤过或者二者联合治疗的患者血清所引起的内皮细胞骨架改变则显著弱于对照组。这提示,乌司他丁和血液滤过等治疗能够减轻内皮细胞骨架的重排。(3)常规治疗组血清刺激的内皮细胞p38磷酸化水平显著增加,而采用ULI及CVVH治疗后的血清刺激内皮细胞中p38的磷酸化水平显著低于未治疗组和常规治疗组。而ERK和JNK的磷酸化水平在各组之间没有显著性差异。(4)脓毒症患者血清刺激使内皮细胞通透性显著增高,而p38抑制剂SB203580显著抑制增高的通透性,但ERK及JNK抑制剂则不能抑制脓毒症血清诱导的内皮细胞的高通透性。(5)当观察p38抑制对内皮细胞骨架重排的影响时发现,p38抑制剂可显著抑制脓毒症患者血清所诱导的内皮细胞骨架的重排。(6)常规治疗组(control)血清刺激的内皮细胞凋亡较FBS对照组显著增加,而用ULI、CVVH或CVVH-ULI组血清处理的内皮细胞凋亡较常规治疗组显著减少；另外,CVVH-ULI组内皮细胞凋亡数显著少于ULI组。表明,ULI、CVVH以及CVVH-ULI治疗可显著降低脓毒症所引起的内皮细胞凋亡,其中CVVH-ULI在预防内皮细胞凋亡上较单一的ULI治疗更有效。(7)研究发现,p38和JNK抑制剂可以显著抑制脓毒症血清诱导的内皮细胞凋亡,而ERK抑制剂则对其无显著影响。结论：ULI和CVVH显著改善脓毒症休克患者预后,其机制与抑制p38信号通路、减轻脓毒症患者内皮细胞通透性和内皮细胞凋亡相关。
【关键词】：脓毒症休克 系统性炎症反应综合征乌司他丁连续静脉-静脉血液滤过内皮细胞通透性p38
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R459.7
【目录】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 前言17-25
• 第一章 连续血液滤过及乌司他丁治疗脓毒症休克的临床分析25-47
• 对象与方法25-32
• 结果32-43
• 讨论43-47
• 第二章 连续血液净化及乌司他丁联合治疗对内皮细胞通透性的影响47-73
• 材料和方法47-49
• 结果49-57
• 讨论57-73
• 参考文献73-85
• 中英文缩略词表85-87
• 综述87-119
• 参考文献105-119
• 在读期间研究成果119-120
• 致谢120-122
• 统计学审稿证明122

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前2条

1 何志捷;邹子俊;;脓毒症大鼠肺血管内皮细胞、细胞间粘附分子1和E-选择素的变化及其意义[J];中国免疫学杂志;2009年11期

2 李彦;杨建萍;顾承东;;细胞因子在脓毒症中的研究进展[J];中日友好医院学报;2014年05期

  本文关键词：乌司他丁及连续静脉—静脉血液滤过治疗脓毒症休克的临床及细胞学研究，，由笔耕文化传播整理发布。

本文编号：308777