改良腕部手术入路的应用解剖及临床研究

发布时间：2017-06-01 18:06

  本文关键词：改良腕部手术入路的应用解剖及临床研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景腕部疾病在临床中较为多见,主要包括腕部损伤及腕部病变,很多疾病需要进行手术治疗,由于腕部骨性结构关系复杂,同时富有韧带等非常重要的软组织结构使得手术处理变得困难。腕部是连接前臂和手掌、手背的重要部位,腕部手术入路的选择对疾病的种类存在相关性,手术的成功与否直接影响到腕部发挥协调、稳定和支撑手部的功能。明确腕部疾病诊断、详尽的术前检查之后,治疗方法也要更为精细。经典手术入路有背侧入路、掌侧入路、外侧入路以及内侧入路。随着对腕部疾病认识的加深,手术治疗方式也发生很大的变化,手术治疗方法开展之前要进行非常细致的临床前积累,统计研究,对研究结果进行有效的总结。基础研究的结果对腕部手术的临床效果有着前瞻性的指导意义。对腕关节的解剖研究已经发展到精细的阶段,显微镜下对腕关节周围结构(神经、血管、韧带)的走行、分支、粗细程度进行观察测量。但这些研究大部分并未与临床手术入路的改良挂钩,把对腕关节的精细解剖研究应用于腕关节手术入路的改良或设计更有效更易操作的入路,使其发挥更高的实用价值。手舟骨骨折是最常见的腕骨骨折,不同于其他腕骨,手舟骨具有复杂的解剖结构和血管供应。治疗手舟骨骨折的方法有很多种可供选择。在非移位性骨折病例中,已通过保守治疗方法的报道的愈合率在88%～95%之间。骨折移位大于1.0mm或者患者拒绝长期石膏固定是手术治疗的指征。早期螺钉固定临床上采用开放的掌侧入路和背侧入路的方法,随之而来的经皮螺钉固定方法也广泛应用于临床。需要手术治疗但骨折移位不明显的手舟骨骨折,临床上多采用经皮螺钉固定方法进行治疗。但高能量性损伤导致的严重错位的手舟骨骨折并伴有关节脱位时,则很难采用经皮螺钉固定,一般需要切开经传统背侧入路或掌侧入路暴露骨折,直视下完成复位、螺钉固定。这也是临床治疗这类手舟骨骨折的主要方法。中央螺钉放置的位置是治疗手舟骨骨折螺钉固定术的关键所在,手舟骨骨折的方向复杂多样往往增加手术中定位的困难。传统掌侧、背侧入路治疗往往需要切开关节囊等关节附属结构,背侧入路的方法需要手腕过度屈曲,容易造成副损伤。尺、桡骨远端不稳定骨折也是常见的骨折类型,掌侧入路加压接骨板固定是主要的手术治疗方式,背侧移位骨折也可通过掌侧入路进行处理,比较常见的处理方法是掌侧直接入路和T形接骨板支撑固定桡骨远端骨折。手术必须经前臂屈肌腱间隙进入,需要切开部分屈肌支持带(腕横韧带)才能够完整显露桡腕关节面,骨折部位显露时间明显增加,同时对桡骨远端尺侧半和尺骨远端的骨折情况显露欠佳,也增加了正中神经损伤的几率及骨折复位固定的难度。目的本研究拟通过对腕关节神经支配的精细解剖学研究,对经典腕部手术入路的走行进行较为精确的体表定位以及确定损伤程度最小的组织间入路。并将改良后手术入路及设计更为合理的手术入路应用于临床,比对传统的手术入路,来观察处理同类型临床病例的术中显露情况及术后恢复情况。预期使用改良的手术入路或创新设计的手术入路将会减少手术的副损伤,得到良好的术野暴露,进而缩短手术时间,促进疾病术后的康复。在解剖研究方面,拟在显微镜下对腕关节的神经支配做精细化解剖,观察神经的走行、分支、直径以及对腕关节的支配情况,确定神经走行的空白区(相对安全区),通过模拟部分手术入路及测量相关数据,为临床研究改良腕部手术入路提供解剖学依据。在临床应用研究方面,我们拟对手舟骨骨折的背侧手术入路进行改良,并与经典的背侧入路、掌侧入路治疗手舟骨骨折的方法进行比较,评价三种手术入路的临床及功能评分,旨在探索更加适合治疗严重错位的并伴有关节脱位手舟骨骨折的手术入路。在另一部分临床研究中针对尺、桡骨远端骨折掌侧入路术野暴露的难题,我们拟建立改良的腕掌侧双通道手术入路,与传统掌侧直接入路进行比较,旨在探索更适合尺、桡骨远端骨折的手术入路。方法1.解剖研究方法：40例成人尸体上肢标本,左右各半,腕部皮肤完整,均无腕关节及肌腱损伤。解剖并观察(显微镜下)桡神经浅支及其分支、尺神经腕背支支配腕关节背侧的腕关节支、骨间后神经腕部分支、前臂外侧皮神经、骨间前神经、正中神经掌皮支、尺神经深支及其主干支配腕关节掌侧的关节支。观察每条腕关节关节支的数目、起源及发出部位,并利用精确度为0.02mm的游标卡尺测量神经的直径。采用游标卡尺测量下列数据：桡神经浅支浅段长(桡神经浅支的分支处到浅出点之间距离)；桡骨茎突到桡神经浅支浅出点的距离；桡骨茎突到桡神经浅支分支点的距离；桡神经浅出点到肱骨外上髁最突出点和桡骨茎突点连线的垂直距离,桡神经浅支深段长,尺骨茎突与尺神经手背支的距离。10例新鲜成人尸体上肢标本,模拟腕掌侧双通道手术入路,在腕掌侧桡侧屈腕肌腱与掌长肌腱之间做纵行切口,进入皮下后向桡侧、尺侧绕过腕管内结构,通过改良的双通道入路来观测桡骨、尺骨远端的暴露情况。在腕横纹上方3cm水平,测量桡侧通路牵拉最大横向暴露距离,尺侧通路牵拉最大横向暴露距离。2.临床研究方法：2.1改良背侧手术入路治疗手舟骨骨折的临床应用研究2011至2014之间,将我们收治的48例诊断为急性手舟骨骨折伴有严重骨折移位的患者列为研究对象。其中包括48个手腕的46例患者；34例男性,12例女性；平均年龄为33.1岁。采用腕前后位和侧位X线片用于诊断的评价。5位患者的X线片骨折显示不清,进一步通过计算机断层扫描确定骨折情况。随机分成三组,每组16例,背侧手术入路组、掌侧手术入路组和改良背侧手术入路组。手术方法如下：2.1.1背侧手术入路组：将患者行臂丛阻滞或全身麻醉置于仰卧位,采用上肢充气止血带止血。自第1掌骨背侧基底沿鼻烟窝中央斜向腕近侧做5cm切口,注意保护头静脉、桡神经浅支、桡动脉等重要结构。将肌腱牵拉至两侧,纵行切开关节囊后显露舟骨骨折区域,直视下将舟骨骨折复位后沿舟骨中心轴线穿入导针,导针位置的确认在透视之下完成。通过导针钻孔,旋入Herbert螺钉。最后在透视下确定螺钉的固定位置。局部冲洗后,缝合皮肤。采用短臂石膏固定腕关节于中立位。2.1.2掌侧手术入路组：将患者行臂丛阻滞或全身麻醉置于仰卧位,采用上肢充气止血带止血。在腕掌侧做弧形约5cm切口,弧线凸向桡侧,注意保护桡动脉,切开腕横韧带近端部分,将腕管内结构拉向尺侧,纵行切开关节囊,暴露手舟骨骨折,将腕部伸直并稍向尺侧屈曲,以从舟骨结节向背侧穿针。在通过骨折线之前,由远端向近端按压调整骨折线,透视下确定是否发生骨折屈曲位错位以及通过舟骨纵轴线克氏针的位置。同样采用Herbert螺钉固定。局部冲洗后,缝合皮肤。采用短臂石膏固定腕关节于中立位。2.1.3改良背侧手术入路组：将患者行臂丛阻滞或全身麻醉置于仰卧位,采用上肢充气止血带止血。手腕置于伸直位,先在透视下在侧位片方向找到舟骨远端骨折块并标记,以直径0.8mmm克氏针穿过舟骨远端骨折块将其固定在头状骨上,透视下确定克氏针及舟骨远端骨折块的位置。再屈腕位透视下找到舟骨近端骨折块并标记,沿舟骨中轴线穿入导针后透视下与远端骨折块对位后穿入,尽量要求准确,避免反复多次穿针,透视下观察手舟骨骨折复位情况及导针位置,在导针背侧入口处做5mm切口,钝性分离拨开肌腱。测量螺钉的长度,将Herbert螺钉在导针的指引下经由背侧旋入固定。局部冲洗后,缝合皮肤。采用短臂石膏固定腕关节于中立位。三组病例均采用石膏固定手腕2周。鼓励患者手术后立即采用主动辅助练习。明确骨愈合后允许负重练习。三个方向的X线片检查确定骨愈合情况；测角器用来测量腕部的运动幅度；测力计检测患者的握力；捏力计检测患者的捏力功能；采用额定腕部评价表(patient-rated wrist evaluation, PRWE)和Mayo腕关节评分系统对患者腕部功能进行评价。2.2腕掌侧双通道入路治疗桡尺骨远端骨折的临床应用研究201 1至2014之间,将我们收治的67例诊断为桡、尺骨远端骨折患者列为研究对象。其中男性30例,女性37例；年龄21～59岁,平均年龄52.34岁；左侧有29例,右侧由38例。随机分成两组,掌侧直接入路组35例,腕掌侧双通道入路组32例。手术方法如下：2.2.1掌侧直接入路组：患者仰卧位外展患肢,进行臂丛或全身麻醉后,前臂呈完全旋后位置。前臂远端掌侧面沿桡侧屈腕肌腱桡侧缘作长5～7cm切口,腕横纹处截止。将桡侧屈腕肌腱及正中神经等结构拉向尺侧,桡动脉等结构拉向桡侧。将旋前方肌在桡侧的附着处切断。作骨膜下剥离即可显露骨折。切口超过腕横纹可清晰显露桡骨远端关节面。进行骨折块复位,恢复桡骨长度,掌倾角及尺偏角。必要时用细克氏针通过骨折线临时维持复位。最后采用桡骨远端掌侧解剖型锁定金属接骨板固定骨折,冲洗后逐层闭合创口,石膏托外固定于腕中立位。2.2.2腕掌侧双通道入路组：在腕掌侧沿桡侧屈腕肌腱尺侧做纵行5 cm切口,进入皮下后向桡侧、尺侧绕过腕管内结构,桡侧通道：将桡侧屈腕肌腱向桡侧牵拉,在腕管结构的桡侧向深处分离,至旋前方肌,纵行剖开旋前方肌暴露桡骨远端掌侧面。尺侧通道：将掌长肌腱向尺侧牵拉,在腕管结构的尺侧向深部分离至旋前方肌,将旋前方肌沿骨面剥离,暴露桡骨远端尺侧半。作骨膜下剥离即可显露骨折及桡骨远端关节面,不行腕管减压。通过双通道进行骨折的固定操作,同样采用桡骨远端掌侧解剖型锁定金属接骨板固定骨折,冲洗后逐层闭合创口,石膏托外固定于腕中立位。记录手术开始至完全。显露骨折部位所需时间；手术时间；旋前方肌修复率。正中神经刺激症发生率。术后第1天检查以患者主诉桡侧3个半手指正中神经分布区的感觉麻木、针刺痛觉减退为阳性标准。运动功能和影像学指标测量术后12个月时应用液压握力测量仪测定双手握力。术后12个月时通过EfilmWorkstation图像测量软件系统检测两组腕关节的运动范围。患腕X线片检测两组的掌倾角、尺偏角及桡骨高度。参照Gartland-Werley腕关节临床评分标准评定手术疗效：优0-2分；良3～8分；可9-21分；差21分。结果1.解剖学研究结果在支配腕关节的神经当中,骨间后神经终末支主要支配桡腕关节背侧,同时该神经分支也支配第2、3、4腕掌关节。桡腕关节、腕关节桡侧以及第1腕掌关节由前臂外侧皮神经支配。桡神经浅支的分支是第1掌骨区的主要神经支配来源,第1、2腕掌关节的神经支配也有桡神经浅支参与。尺神经深支参与腕关节尺侧以及第4、5腕掌关节的神经支配。腕关节掌侧的神经支配没有发现有主要的神经参与。在腕关节掌侧深面即腕管的底部,骨间前神经参与支配桡腕关节,腕横韧带是有正中神经掌皮支发出分支支配的,尺神经是三角骨周围和腕关节掌尺侧的神经支配主要的来源。腕掌侧双通道入路在腕横纹上方3 cm水平,桡侧通路牵拉最大横向暴露距离为(3.0±0.29)cm,尺侧通路牵拉最大横向暴露距离为(2.34±0.26)cm。桡侧通路可以有效的暴露桡骨远端桡侧半,但暴露桡骨远端尺侧半较为困难,而尺侧通路可以有效暴露桡骨远端尺侧半及尺骨远端。2.临床研究结果：2.1改良背侧手术入路治疗手舟骨骨折的临床应用研究患者的平均随访时间为17.6(6-40)月。所有的骨折病例均达到骨性愈合,并无并发症产生。Mayo腕关节评分显示,有37例患者是最好；良好8例；满意3例。背侧手术入路组的平均随访时间为(16.7±8.3)月。PRWE评分为(1.2±1.6),Mayo腕关节评分显示(89.3±10.7),有10例患者是最好；良好4例；满意2例。测量其平均移动角度：屈曲可达(63.2±9.6)°,伸展可达(61.3±11.5)°,桡侧屈曲角度可达(26.6±8.3)°,尺侧屈曲角度可达(45.2±14.9)°。握力测试显示(22.7±8.4)kg；捏力测试显示(10.9±1.9)kg。双侧骨折的患者采用背侧手术入路的方法治疗。掌侧手术入路组的平均随访时间(17.8±9.9)月。PRWE评分为(1.1±1.2),Mayo腕关节评分显示(91.6±7.4),有11例患者是最好；良好4例；满意1例。测量其平均移动角度：屈曲可达(59.2±7.4)°,伸展可达(60.4±9.5)°,桡侧屈曲角度可达(31.3±11.8)°,尺侧屈曲角度可达(51.3±15.6)°。握力测试显示(25.5±8.9)kg;捏力测试显示(11.3±2.1)kg。改良背侧手术入路组的平均随访时间为(18.6±8.4)月。PRWE评分为(1.4±1.2), Mayo腕关节评分显示(98.3±4.2),有13例患者是最好；良好3例。测量其平均移动角度：屈曲可达(32.6±10.2)°,伸展可达(54.3±10.6)°,桡侧屈曲角度可达(35.2±7.2)°,尺侧屈曲角度可达(54.3±10.6)°,握力测试显示(29.7±8.4)kg；捏力测试显示(11.4±2.2)kg。在临床功能评价上,背侧手术入路组和掌侧手术入路组没有存在显着的统计学差异。改良背侧手术入路组与掌侧入路组相比,患者的手腕屈曲能力明显改善(P=0.0271);改良背侧手术入路组与传统的背侧手术入路组相比,在桡侧屈曲角度(P=-0.0103)、捏力评价(P=0.0002)、Mayo评分(P=0.0039)、患者重返工作的时间(P=-0.0169)都明显得到改善和提高。改良手术入路组术后两个月,受伤侧和未受伤侧的对比分析也没有显著的统计学差异(P0.05)。最后随访时影像学检查发现有两例螺钉移位,背侧入路组有1位患者出现螺钉移位,使手腕伸展的角度减少10°,同时在取出螺钉后发生疼痛。在掌侧手术组有1位患者检测出无症状的螺钉移位,但没有影响此患者的腕部活动角度。所有研究对象在手术过程中没有发生伸肌腱或神经损伤。无一例感染发生,随访中也没有发现复杂区域疼痛综合征或增生性疤痕的产生。2.2腕掌侧双通道入路治疗桡尺骨远端骨折的临床应用研究两组患者均无切口感染,术后复查腕关节X线片,所有患者无正中神经掌皮支、无正中神经鱼际支损伤、无腕部屈肌腱损伤及拇伸长肌腱断裂,术后亦未见明显螺钉松动及复位丢失。术后第1天时,直接掌侧入路发生正中神经刺激症状8例,表现为手部桡侧3个半手指正中神经分布区域的感觉减退及麻木。腕掌侧双通道入路仅2例发生,两组差异有统计学意义(P0.01)。所有患者神经症状在2个月内消失,术后1年复查两组中无因术后出现正中神经压迫而行腕管减压病例。骨折线消失同时局部无压痛及纵向叩击痛为骨折愈合标准。骨折均获骨性愈合,愈合时间10～12周,平均10.9周,11例术后1年二次手术取出内固定,两组骨折显露时间、手术时间及旋前方肌修复率比较,双通道入路的骨折显露时间和手术时间明显小于直接掌侧入路(P0.01)。术后12个月时两组的腕关节活动范围,除桡偏略有差异外其余指标两组差异无统计学意义。两组患者握力及影像学测量结果差异亦无统计学意义(P0.05)。两组患者Gartland-Werley评价结果双通道入路组Gartland-Werley评分为(2.97±2.19)分,优良率为93.75%直接掌侧入路手术组Gartland-Werley评分为(3.274±2.28)分,优良率为91.43%两组的残余畸形、主观评价、客观评价、并发症、总分及评分分级和优良率比较,差异均无统计学意义(P0.05)。结论1、经过对腕关节神经支配的精细解剖学研究,我们确定神经走行的空白区(相对安全区),设计改良手术入路的路径,避免损伤神经及其腕关节支；2、同时融入了微创的理念,成功设计了改良背侧手术入路治疗手舟骨骨折的方法,应用于临床与经典的背侧入路、掌侧入路治疗手舟骨骨折的方法进行比较,临床功能评价均占有优势；3、在腕部解剖研究中模拟腕掌侧双通道手术入路并证实了其可行性；4、应用于临床与传统掌侧直接入路比较后发现,改良的腕掌侧双通道手术入路成功的解决了临床上尺、桡骨远端骨折掌侧入路术野暴露的难题,具有可靠的临床操作性并取得良好的临床疗效。创新点：1.对腕关节神经支配的精细化解剖有助于确定改良手术入路的路径,模拟手术入路的解剖研究为改良手术入路提供了可靠依据。2.改良背侧手术入路治疗严重移位并伴有关节脱位的手舟骨骨折,尤其是近端1/3至1/2的骨折具有其独特的优势。将复杂的难以复位的不稳定性骨折变成近似于稳定性骨折,同时融入了微创的理念,具有手术副损伤小、对舟骨血供破坏少、出血少等优点。3.改良的腕掌侧双通道手术入路成功的解决了尺、桡骨远端骨折掌侧入路对桡骨远端尺侧半盲区暴露的难题,可以在直视下完成这个区域的骨折的治疗操作。减少了对正中神经及腕管内结构的牵拉,降低术后并发症的发生率。成功实现了通过一个体表切口,实施两个手术通道,融入微创操作理念,在更有效的暴露术野的前提下,尽可能的将损伤减低到最小。4.经过解剖实验和临床试验验证了改良腕部手术入路的可行性和有效性,做到对经典手术入路的良好补充和改进。
【关键词】：手舟骨骨折 手术入路 改良背侧手术入路 尺桡骨远端骨折 腕掌侧双通道手术入路
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.3;R322
【目录】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 前言25-28
• 参考文献27-28
• 第一章 腕关节神经支配精细解剖学研究28-46
• 1.1 材料和方法28-29
• 1.2 结果29-33
• 1.3 结论33-34
• 1.4 讨论34-39
• 附图39-43
• 参考文献43-46
• 第二章 改良背侧手术入路治疗手舟骨骨折的临床应用研究46-67
• 2.1 材料和方法46-49
• 2.2 结果49-52
• 2.3 结论52
• 2.4 讨论52-59
• 附图59-62
• 参考文献62-67
• 第三章 腕掌侧双通道入路治疗桡尺骨远端骨折的临床应用研究67-88
• 3.1 材料和方法67-69
• 3.2 结果69-71
• 3.3 结论71-72
• 3.4 讨论72-78
• 附图78-83
• 参考文献83-88
• 综述一88-100
• 参考文献94-100
• 综述二100-112
• 参考文献108-112
• 攻读博士期间主要成果112-114
• 致谢114-116
• 统计学证明116

  本文关键词：改良腕部手术入路的应用解剖及临床研究，由笔耕文化传播整理发布。

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本文编号：413157