高血压幕上脑出血治疗策略及脑室外引流治疗重症脑室出血影响因素

发布时间：2017-06-22 14:09

  本文关键词：高血压幕上脑出血治疗策略及脑室外引流治疗重症脑室出血影响因素，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景与目的高血压幕上脑出血是临床最常见的原发性脑出血类型,手术已成为非常重要的治疗方法。常见的手术方式包括开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔引流术、立体定向血肿排空术、神经内镜下血肿清除术等。而对于手术必要性、手术方式、手术时机等的选择仍是临床中争论较多的问题。近年来,随着神经内镜技术及相关配套器材的发展,神经内镜下血肿清除术被越来越多的神经外科医师所认可,但临床上对于神经内镜手术适应症及神经内镜手术的有效性仍存在争议。本研究通过对高血压幕上脑出血手术治疗患者临床资料分析总结,并与同期保守治疗患者进行对比研究,比较手术与保守治疗、不同手术方式、不同手术时间等对于患者预后的影响,为临床治疗高血压幕上脑出血提供更多参考。方法根据制定的纳入标准,回顾性总结2012年6月至2014年6月收治的223例高血压幕上脑出血患者资料进行分析。其中手术治疗136例,手术方式分为神经内镜下血肿清除术与开颅血肿清除术。神经内镜血肿清除术65例,开颅血肿清除术71例。根据血肿量大小分为少量出血组(40m1)和大量出血组(≥40m1),其中少量出血组45例,大量出血组91例。而对照保守治疗组包括87例患者,其中少量出血组36例,大量出血组51例。各组间性别、年龄、血肿量、术前GCS评分等基线资料一致。评估标准包括手术前后的GCS评分、血肿清除率、再出血率、血肿完全吸收时间、住院时间、手术时间、术后6月日常生活能力(ADL)评分等,将ADL评分Ⅰ-Ⅲ级患者设定为预后良好,Ⅳ-V级患者设定为预后不良。评价保守治疗与手术治疗疗效差别,内镜手术与开颅手术疗效差别。78例在发病后6小时内手术(超早期手术),58例在发病后7-72小时手术(早期手术),比较不同手术时间术后死亡率、发生其它并发症率、日常生活能力情况等,以评价不同手术时机对预后影响。结果1.保守治疗与手术治疗比较保守治疗组血肿平均吸收时间29.2±5.4天,平均住院时间28.4±7.1天,再出血21例(24.1%),出现其它并发症21例(24.1%),死亡11例(12.6%),治疗后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)64例(73.6%),Ⅳ-Ⅴ级23例(26.4%)。血肿清除手术组血肿平均吸收时间4.7±1.4天,平均住院时间19.1±3.2天,再出血10例(7.3%),出现其它并发症12例(8.8%),死亡7例(5.1%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)122例(89.7%),Ⅳ-Ⅴ级14例(10.3%)。两组比较,各统计量差异均具有统计学意义,P0.05。2.内镜手术组与开颅手术组比较内镜手术组平均血肿清除率89.7±4.7%,平均手术时间103.6±32.1分钟,术中出血平均110.7±43.1ml,平均住院时间17.2±4.1天,术后再出血4例(6.2%),死亡3例(4.6%),术后GCS评分提高2分以上者51例(78.4%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)59例(90.8%),Ⅳ-Ⅴ级6例(9.2%)。开颅手术组平均血肿清除率87.8±6.7%,平均手术时间190.1±41分钟,术中出血平均480.2±81.1m1,平均住院时间21.1±3.4天,术后再出血6例(8.4%),死亡4例(5.6%),术后GCS评分提高2分以上者60例(84.5%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)63例(88.7%),Ⅳ-Ⅴ级8例(11.3%)。两组比较,手术用时、术中出血及住院时间具有统计学差异,P0.001；血肿清除率、治疗后GCS变化、术后再出血率、死亡率、预后良好率差异均无统计学意义,P0.05。3.手术时期对预后的影响超早期手术组术后死亡1例(1.3%),术后发生其它并发症者8例(10.3%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)72例(92.3%),Ⅳ-Ⅴ级6例(7.7%)。早期手术组术后死亡6例(10.3%),术后发生其它并发症者14例(24.1%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)50例(86.2%),Ⅳ-Ⅴ级8例(13.8%)。两组比较,死亡率及并发症发生率P0.05,差异具有统计学意义,而超早期手术预后良好率优于早期手术,但P0.05,差异无统计学意义。4.不同血肿量与手术关系比较血肿量40m1者,内镜手术组22例,术后死亡0例,术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)22例(100%),Ⅳ-Ⅴ级0例；开颅手术组23例,术后死亡0例,术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)23例(100%),Ⅳ-Ⅴ级0例。血肿量≥40m1者,内镜手术组43例,术后死亡3例(7.0%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)35例(81.4%),Ⅳ-Ⅴ级8例(18.6%)；开颅手术组48例,术后死亡4例(8.3%),术后6月日常生活能力评定(Ⅰ-Ⅲ级)37例(77.1%),Ⅳ-Ⅴ级11例(22.9%)。两组比较,血肿少于40m1组,内镜组与开颅组死亡率及预后良好率相等；血肿大于等于40m1者,内镜组较开颅组死亡率低,而预后良好率更高,但P0.05,差异无统计学意义。结论1.高血压幕上脑出血患者在死亡率、病残率、血肿吸收时间、住院时间、出现其它并发症等方面,手术治疗均优于保守治疗。2.神经内镜血肿清除术较开颅手术可缩短手术时间及住院时间、减少术中出血量,差别具有统计学意义。虽有更高的血肿清除率,但差别尚无统计学意义。3.超早期手术(6小时)与早期手术(6-72小时)相比,死亡率、并发症发生率更低,差别具有统计学意义,预后良好率无明显差异。4.血肿量40m1者内镜手术与开颅手术均有较好疗效；血肿量≥40m1者内镜组手术总体死亡率、预后良好率(ADL评分Ⅰ-Ⅲ级)、病残率(ADL评分Ⅳ-Ⅴ级)优于手术组,但差别无统计学意义。研究背景和目的脑室出血是临床中较为常见的神经科危急重症,病情进展较快,病死率较高,预后不佳。脑室外引流术是治疗脑室出血的主要方法,其有效性已经被广泛认可。快速细孔钻颅脑室外引流术利用张庆林、张成教授发明的快速细孔钻颅器自1977年成功抢救一名脑疝晚期的脑室出血患者后在全省甚至全国被广泛应用。但对于快速细孔钻颅脑室外引流术治疗脑室出血,尚缺乏相关影响因素系统、全面的研究。本课题通过对快速细孔钻颅侧脑室外引流治疗重型及特重型脑室出血的病例资料进行回顾性研究,分析影响其预后的相关因素,为此技术的临床应用提供更多参考。资料和方法本研究收集自2006年1月至2013年12月期间收治的GCS评分≤9分的重型、特重型脑室出血患者共396例临床资料进行分析,所有患者均施行快速细孔钻颅脑室外引流术。随访术后第3个月GOS评分作为预后评价,1-2分预后差,3-5分为预后好。分析不同影响因素与预后关系。结果1.一般情况男性238例,女性158例,男：女=1.5：1；年龄≤40岁79例,40岁-60岁198例,≥60岁119例；术前GCS评分3-5分179例,6-9分217例；发病至手术时间≤6小时272例,6小时124例；术后24小时内再出血87例；留置管时间≥10天211例,10天185例,平均留置管时间12.4±6.7天；单侧引流206例,双侧引流190例；联合尿激酶治疗301例,单纯引流治疗95例；发生颅内感染18例,感染率4.5%；治疗中发生引流管堵塞71例,其中发生颅内感染7例,感染率9.9%。术后随访3个月,死亡(GOS1分)95例,植物生存(GOS2分)114例,完全恢复(GOS5分)107例,不完全恢复(GOS3-4分)80例。将GOS评分1-2分设为预后不良,3-5分设为预后良好。2.不同影响因素与预后关系2.1年龄≤40岁79例,死亡16例,死亡率20.3%,预后良好39例,预后良好率49.4%；年龄40岁-60岁198例,死亡52例,死亡率26.3%,预后良好97例,预后良好率48.9%；年龄≥60岁119例,死亡27例,死亡率22.7%,预后良好51例,预后良好率42.9%。经卡方检验,不同年龄死亡率及预后良好率差别无统计学意义,说明年龄不是决定重型及特重型脑室出血患者预后的关键因素。2.2 GCS评分3-5 179例,死亡51例,死亡率28.5%,预后良好89例,预后良好率49.7%；GCS评分6-9分者217例,死亡44例,死亡率20.2%,预后良好98例,预后良好率45.2%。两组死亡率及预后良好率比较,P0.05,差异不具有统计学意义,说明GCS评分不是决定重型及特重型脑室出血患者预后的关键因素。2.3发病6小时以内手术272例,死亡36例,死亡率13.2%,预后良好151例,预后良好率55.5%；发病至手术时间超过6小时124例,死亡59例,死亡率47.6%,预后良好36例,预后良好率29.0%。两组比较死亡率及预后良好率均具有统计学意义。2.4术后24小时内再出血87例,死亡31例,死亡率35.6%,预后良好22例,预后良好率25.2%；术后24小时内未再出血309例,死亡64例,死亡率20.7%,预后良好165例,预后良好率53.4%。两组比较死亡率及预后良好率差别均有统计学意义。2.5单双侧引流对留置管时间及血肿吸收时间影响双侧引流者平均留置管时间8.2±3.2天,脑室内血肿完全吸收时间平均7.1±2.7天；单侧引流者平均置管14.3±5.7天,脑室内血肿完全吸收时间平均11.4±3.2天。两者比较,P0.05,说明双侧引流较单侧引流可更快的清除血肿,具有较短的留置管时间。2.6联合尿激酶应用301例,死亡59例,死亡率19.6%,预后良好149例,预后良好率49.5%；未用尿激酶者95例,死亡36例,死亡率37.8%,预后良好38例,预后良好率40%。两组比较死亡率差别有统计学意义,而预后良好率差别无统计学意义,说明早期联合应用尿激酶可降低重症脑室出血患者死亡率,但对改善总体预后意义不大。2.7联合应用尿激酶者平均留置管时间7.9±3.2天,血肿平均吸收时间5.2±3.7天；未应用尿激酶者平均留置管时间15.2±6.1天,血肿平均吸收时间11.2±4.2天。两者留置管时间及血肿吸收时间分别经t检验,P0.05,具有统计学意义。2.8发生颅内感染者共18例,死亡3例,死亡率16.7%,预后良好4例,预后良好率22.2%；未发生颅内感染者378例,死亡15例,死亡率3.9%,预后良好182例,预后良好率48.1%。两组比较死亡率及预后良好率均具有统计学意义。3.颅内感染发生的影响因素及细菌培养结果3.1不同留置管时间与颅内感染关系将引流管留置时间分为≤7天、8-14天、15-20天及≥21天进行分组统计不同留置管时间颅内感染发生率。结果发现≤7天组及≥21天组颅内感染发生率较中间两组高,但四组比较P0.05,差异无统计学意义。3.2引流管堵塞与颅内感染关系治疗中发生引流管堵塞需重新置管71例,其中发生颅内感染7例,感染率9.9%；引流管未发生堵塞325例,发生颅内感染11例,感染率3.4%,两者比较P0.05差异具有统计学意义,说明堵管可增加颅内感染的发生。3.3.颅内感染培养结果本组病例共发生颅内感染18例,总体感染率4.5%。其中细菌培养阳性11例,表皮葡萄球菌4例,金黄色葡萄球菌2例,溶血葡萄球菌1例,大肠埃希菌2例,肺炎克雷伯杆菌1例,嗜麦芽窄食单胞菌1例。结论1.快速细孔钻颅侧脑室外引流术用时短,操作简便,可在发病后快速施行,是挽救危重脑室出血患者生命的有效手段。2.不同年龄患者死亡率及治疗预后良好率无明显差别,年龄对特重型脑室出血患者预后无显著影响。3.经过积极救治,术前GCS评分较低的特重型脑室出血患者也可获得相对较好的预后。4.发病后尽早(6小时以内)行侧脑室外引流术可降低死亡率,改善预后。5.术后24小时内发生再出血可增加死亡率,影响患者预后。6.双侧脑室外引流较单侧脑室外引流血肿清除更快,留置管时间更短。7.应用尿激酶脑室内注入可加速血肿吸收,缩短留置管时间,降低死亡率,但对总体预后改善不明显。8.治疗中发生引流管堵塞可增加颅内感染发生率,而颅内感染可增加死亡率,影响患者预后。颅内感染致病菌以葡萄球菌多见,且多为耐药菌。
【关键词】：高血压幕上脑出血 神经内镜 开颅手术 超早期手术 脑室内出血 脑室外引流术 快速细孔钻颅术 影响因素
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R651.1
【目录】：

• 中文摘要8-15
• 英文摘要15-24
• 符号说明24-25
• 第一章：高血压幕上脑出血及脑室出血概述25-42
• 第一节 高血压幕上脑出血概述25-31
• 第二节 脑室内出血概述31-35
• 参考文献35-42
• 第二章：高血压幕上脑出血的临床治疗策略42-86
• 前言42-43
• 材料与方法43-48
• 结果48-52
• 讨论52-65
• 结论65-66
• 附表、附图66-70
• 典型病例70-77
• 参考文献77-86
• 第三章：侧脑室外引流治疗重症脑室出血影响因素研究86-116
• 前言86-87
• 资料与方法87-90
• 结果90-95
• 讨论95-104
• 结论104-105
• 附表105-106
• 典型病例106-110
• 参考文献110-116
• 致谢116-117
• 攻读学位期间发表的论文117-118
• 学位论文评阅及答辩情况表118-119
• 英文论文1119-132
• 英文论文2132-147

【参考文献】

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本文编号：472051