左心室功能受损低压力阶差主动脉瓣狭窄外科干预的近中期疗效

发布时间：2017-01-05 08:24

对于合并左心室收缩功能受损的患者,由于主动脉瓣口血流动力学出现改变,收缩期主动脉瓣跨瓣血流速度测量值受左心室收缩力下降的影响而降低,此时据Bernoulli方程换算出的跨瓣压力阶差很可能低估主动脉瓣口实际狭窄程度｡左心室功能受损低压力阶差主动脉瓣重度狭窄患者药物保守治疗预后很差,外科主动脉瓣置换术是公认的有效治疗方法,但手术风险亦大｡目前临床估测主动脉瓣口面积狭窄程度,主要依据主动脉瓣口峰值流速及跨瓣压差,但对左心室收缩功能减退低压力阶差患者,容易低估主动脉瓣口的狭窄程度｡本文旨在研究左心室功能受损低压力阶差主动脉瓣狭窄程度的简便评估方法,探讨该类患者行主动脉瓣置换术的临床指征､近中期疗效｡

1资料与方法

1.1临床资料

2011年1月至2014年5月间共21例患者,其中男15例､女6例,年龄41~66(54.6±10.7)岁｡入院时上述患者临床表现为静息或劳累状态下心绞痛､气促､眩晕等,均存在左心功能不全,心功能分级(NYHA)Ⅲ级17,Ⅳ级4例｡胸骨右缘第2肋间可闻及2/6~3/6级喷射样收缩期杂音｡心电图检查提示合并心房颤动(房颤)7例｡诊断主要依据经胸超声心动图(TTE)检查,具备以下特点:主动脉瓣明显增厚或伴随钙化,平均主动脉瓣跨瓣压差<40(29.9±7.5)mm Hg;主动脉瓣口峰值流速<4 m/s,左心室射血分数(LVEF)<50%(35.7%±8.2%)｡1例患者合并二尖瓣中度反流,3例合并二尖瓣轻度反流｡8例患者因年龄>50岁,术前行冠状动脉造影检查,2例合并2支病变,其余6例冠状动脉未见明显狭窄｡

1.2方法
1.2.1手术方法
所有患者均在全身麻醉､中度低温体外循环下行手术治疗｡胸部正中切口,升主动脉插管及插腔房管,需要同期处理二尖瓣者则上､下腔静脉插管,主动脉根部灌注4:1晶血心脏停搏液(停跳不满意者,切开升主动脉后经左右冠状动脉开口继续灌注)｡经主动脉瓣环上方1.5~2 cm处升主动脉切口,切除病变主动脉瓣后,主动脉瓣环上方或左心室面进针间断U字带垫片缝合,植入人工心脏瓣膜｡缝合升主动脉切口后,开放循环辅助后停机｡
1.2.2评估方法
患者入院后均先行药物抗心衰治疗,待病情基本稳定后行多巴酚丁胺超声心动图负荷试验予以确定病变性质(机型PHILIPS CX50)｡采用射血分数速度比(ejection fraction-velocity ratio,EFVR=LVEF%/4 Vmax 2)估测主动脉瓣狭窄程度｡患者均在床旁心电监护的情况下行多巴酚丁胺超声心动图负荷试验｡用超声心动图测定主动脉瓣跨瓣压差､LVEF､左心室舒张期末容积､左心室每搏量､跨主动脉瓣血流速度｡自5μg/(kg•min)起,每5 min增加5μg/(kg•min),直至20μg/(kg•min),每一阶段重复上述超声结果｡试验过程中,如出现胸闷､胸痛等明显不适或并发严重心律失常等患者明显不耐受的情况,终止负荷试验｡LVEF用Simpson容积描记法测定｡计算LVEF与主动脉瓣口跨瓣峰压差ΔP比值,用EFVR表示(EFVR=LVEF/4 Vmax 2),由简化Bernoulli方程计算ΔP(ΔP=4 Vmax 2)｡主动脉瓣口血流频谱的曲线加面积方法测得平均压差｡连续多普勒测量主动脉瓣口前向峰值流速(Vmax)｡

1.3统计学分析

采用SPSS 13.0进行统计学分析,符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差(X±s)表示,组间比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义｡

2结果

多巴酚丁胺试验过程中2例因心室率过快(130次/min),多巴酚丁胺剂量加大至15μg/(kg•min)中止,余均用至20μg/(kg•min)｡20例于滴注多巴酚丁胺至目标值后,LVEF由术前的35.7%±8.2%升至术后的45.3%±7.2%,而主动脉瓣平均跨瓣压差也由(29.9±7.5)mm Hg增高至(46.6±5.3)mm Hg,左心室每搏量增加20%以上,故判断为重度主动脉瓣狭窄伴左心功能不全,左心室有收缩储备｡1例对多巴酚丁胺无反应,即多巴酚丁胺在滴至峰值浓度时主动脉瓣平均跨瓣压差仍<40 mm Hg,LVEF､舒张期末容积､左心室每搏量､跨主动脉瓣血流速度亦无明显变化,预计存在主动脉瓣狭窄伴严重心肌病变,故放弃手术｡
对多巴酚丁胺试验有反应的患者均在全身麻醉､体外循环下行主动脉瓣置换术,术中见主动脉瓣二叶瓣畸形11例,退行性变5例,风湿性心脏病4例,置换生物瓣4例､机械瓣16例,同期行房颤射频消融术3例,升主动脉置换术1例､冠状动脉旁路移植术2例,二尖瓣成形术1例｡
主动脉阻断时间27~113(37.8±11.5)min,术后呼吸机辅助时间9~73(17.6±9.2)h,住ICU时间69~391(92.7±26.4)h,住院时间13~26(17.5±4.1)d｡术后1例患者合并低心排血量继发多脏器衰竭术后第4 d死亡,其余患者康复出院｡术后随访3~37个月,心功能分级(NYHA)多数改善为Ⅰ或Ⅱ级｡术后3个月超声心动图复查示人工瓣启闭良好,LVEF由术前的35.7%±8.2%提高至49.4%±7.2%｡1例患者术后11个月不明原因猝死｡20例接受手术的患者术前及术后3个月的超声心动图所测结果｡术后短期超声心动图随访显示主动脉瓣跨瓣血流速度及压力阶差明显降低和血流动力学改善,心脏结构形态改善｡

3讨论

随着左心室后负荷的不断增加,心肌肥厚伴随缺氧及纤维化,甚至坏死｡单纯性主动脉瓣狭窄多在40岁以上发病,常见病因为先天性二叶瓣畸形及瓣膜退行性变,临床症状出现较晚[6]｡由于病变发展较为迁延,后期可出现左心室收缩力和心排血量下降,最终在超声心动图上表现呈低LVEF的主动脉瓣狭窄｡2014美国AHA/ACC在心瓣膜疾病指南中,低流速､低压力阶差､LVEF下降的重度主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣口面积≤1.0 cm 2,静息主动脉瓣血流峰速<4 m/s或平均跨瓣压差<40 mm Hg,血流动力学改变伴随LVEF<50%;多巴酚丁胺负荷试验提示主动脉瓣口面积≤1.0 cm 2且主动脉瓣血流峰速≥4 m/s[9]｡连续性方程(continuity equation,CE)是评估主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣口面积的“金标准”,但该方法较繁琐,缺点比较明显:耗时,容易出错,技术要求高｡
目前临床评估主动脉瓣狭窄程度的主要依据是,多采用TTE测得的主动脉瓣口峰值流速及跨瓣压力阶差,跨瓣压力阶差可以在一定程度上反映瓣口的狭窄程度及血流动力学改变,常用的有峰值压差△P和平均压差△Pm,△P可能高估狭窄的严重程度,△Pm是指收缩期主动脉瓣口两端所有瞬时压差的平均值,也是心导管检查中常用的指标,可以较准确地反映主动脉瓣口的狭窄程度｡
因此,寻求一种不依赖主动脉瓣口血流速度的､简易的评价主动脉瓣狭窄的参数十分必要｡关于左心室功能受损低压力阶差主动脉瓣狭窄程度的评价研究,国内目前鲜有报道｡Antonini-Canterin F､Cattaneo P等研究发现射血分数-速度比值即EFVR同时考虑了左心室功能和主动脉瓣跨瓣压差,可不依赖主动脉瓣跨瓣血流速度评估瓣口狭窄程度,与主动脉狭窄患者的瓣口面积呈显著相关,当EFVR≤1.06或1.15时,评估重度主动脉瓣狭窄(瓣口面积≤1.0 cm 2)的敏感性分别为88%､89%,特异性分别为85%､91%｡EFVR为一非常简单快捷的评价主动脉瓣狭窄的参数,为临床伴左心室功能下降患者的主动脉瓣狭窄程度的超声无创评估提供了一种新方法｡借鉴Antonini-Canterin F､Cattaneo P等的研究成果,本组20例接受手术的患者术前EFVR计算结果0.41~1.08(0.82±0.21),判断为重度主动脉瓣狭窄,狭窄程度与术中所见相吻合｡
重度AS的患者由于左心室后负荷显著增加,导致左心室收缩功能逐渐减低并出现左心衰症状,该类患者行瓣膜置换术解除狭窄可获益｡但如果因合并其它心肌疾病导致左心室功能减低,则单纯主动脉瓣置换术获益不大｡轻度主动脉狭窄伴原发或其它原因所致的心肌收缩力明显下降患者,由于连续性方程在低心排血量时的误差和心搏量减少使得主动脉瓣开放幅度偏小等原因,可高估真实主动脉瓣狭窄的严重程度,称为假性主动脉瓣狭窄｡美国ACC/AHA心瓣膜疾病指南中建议:假性主动脉狭窄的处理仍以内科抗心衰药物治疗为主,而伴明显症状的重度主动脉狭窄应行主动脉瓣置换术以解除机械性梗阻｡但通常临床上鉴别这两种情况比较困难｡近年研究发现多巴酚丁胺超声负荷试验的应用,有利于较准确地予以区分｡多巴酚丁胺使假性主动脉狭窄者心搏出量增加,测得的主动脉瓣口面积较用药前增加,而跨瓣压差基本不变;真性重度主动脉狭窄者,用药后主动脉跨瓣压差明显增加,而瓣口面积基本不变｡多巴酚丁胺超声负荷试验用药时每搏输出量增加20%以上则被认为有收缩储备,这类患者手术获益大于风险;无收缩储备者,用药后压力阶差､每搏输出量及瓣口面积三者均基本固定,即对多巴酚丁胺无反应,手术死亡率高｡本研究结果对多巴酚丁胺超声负荷试验显示为真性重度主动脉狭窄伴左室具收缩储备的患者行主动脉瓣置换术,近中期疗效良好｡体现该方法对于指导治疗方案具有一定价值,但应注意,负荷试验过程中应密切监护室性心律失常的发生,对试验数据的汇总分析及结合经胸超声对患者瓣膜钙化程度､左心室壁厚度､主动脉根部扩张程度等数据的测定,以利于对瓣膜狭窄的综合评价｡
低压力阶差重度主动脉瓣狭窄患者术后的长期预后较差,主动脉瓣置换术后10年生存率为72.7%±7.5%,而无低压力阶差重度主动脉瓣狭窄的患者,主动脉瓣置换术后10年生存率为89.6%±1.8%[24]｡本研究中患者术后短期随访显示主动脉瓣跨瓣血流速度及压力阶差明显降低和血流动力学明显改善,心脏结构形态改善,近中期随访则显示患者心功能及生活质量提高｡EFVR是评估主动脉瓣口面积的一种简易有效参数,为心功能不全患者的主动脉瓣狭窄程度的临床超声无创评价提供了一个新方法｡不足之处在于,由于研究对象偏少,未作受试者工作特征曲线(receiver operating curve,ROC)分析该诊断策略的敏感性及特异性,需在今后研究中作进一步验证｡对多巴酚丁胺超声负荷试验显示左心室具备收缩储备能力且为真性重度主动脉狭窄的患者,在接受主动脉瓣置换术后,梗阻解除,左心室后负荷明显下降,左心室功能也随之好转,术后LVEF及生活质量明显改善｡由于本组研究样本量偏小,因此该类患者治疗的远期疗效有待进一步观察随访｡

 参考文献(略)

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本文编号：234695