中医外治法序贯式治疗腰椎间盘突出症356例

腰椎间盘突出症为临床常见疾病之一,属中医学“腰痛､筋伤”范畴,多与外伤､风寒侵袭､肝肾亏虚等内外因素有关,临床表现为腰腿痛｡腰椎间盘突出症病程迁延､病情易反复,给患者的日常工作和生活造成严重影响｡据统计:我国有80%的成年人有不同程度,不同原因的腰腿痛,其中20%左右被诊断为腰椎间盘突出症｡
临床治疗方法大致分为手术和非手术两大类,有报道,约有80%~90%患者经非手术治疗后病情好转或临床治愈｡非手术疗法中,中医疗法疗效独特,外治法更是有效果好､见效快､不良作用少､患者易接受的优点｡笔者近几年在临床中采用中医外治法序贯式治疗腰椎间盘突出症取得了满意疗效,现报道如下｡

1资料与方法

1.1一般资料
现代医学认为:起病原因多为腰椎间盘纤维环退变或外伤发生裂隙,导致神经根炎症､传导性损害､营养障碍,临床表现腰痛､腿痛､坐骨神经痛,严重者甚至出现神经功能障碍｡
选取2012年3月—2014年9月我科诊断明确的腰椎间盘突出症患者356例,其中男性161例,女性195例,年龄18~65岁,平均年龄41.5岁,病程3天~10年,临床表现:单纯腰痛69例,腰痛伴一侧下肢疼痛､麻木者189例,伴双下肢疼痛麻木98例,有间歇性跛行15例,术后相邻节段突出者6例,直腿抬高试验阳性者293例｡本组356例全部行腰椎X片检查,CT检查203例,MRI检查153例｡结果显示如下｡L3~4间隙椎间盘膨出者25例,突出者41例,膨出伴突出者33例;L4~5间隙椎间盘膨出者69例,突出者81例,膨出伴突出者45例;L5S1间隙椎间盘膨出者45例,突出者58例,膨出伴突出者16例;单一个间隙椎间盘突出､膨出者125例,二个及以上间隙椎间盘突出､膨出者231例,中央型突出者59例,伴有腰椎管狭窄者36例｡

1.2诊断标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》确定诊断标准｡①有腰部外伤､慢性劳损或受寒湿史;②大部分患者发病前有慢性腰痛史;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽､喷嚏时疼痛加重);④脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝､病程长者可出现肌肉萎缩;⑥直腿抬高或加强实验(+),膝､跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸肌力减弱;⑦X线检查示脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘可有骨质增生,腰椎CT或MRI检查示腰椎间盘突出｡

1.3纳入标准
符合上述诊断标准,排除合并有腰椎肿瘤､椎管狭窄､骨折､结核病及严重骨质疏松者;排除合并严重心､肺､肝､肾功能不全及营养不良､贫血者;排除椎体滑脱､髓核突出或脱出严重需手术治疗者｡

1.4治疗方法

1.4.1中药熏蒸治疗
采用济南舜天医疗器械有限公司生产的XT-X-E型中药熏蒸床,将配制药物(桃仁12 g,红花6 g,艾叶12 g,当归12 g,丹参30 g,伸筋草20 g,桑枝10 g,防风20 g,鸡血藤30 g,赤芍12g,延胡索12 g,牛膝15 g)装袋,放入蒸床下的蒸气发生器中,启动仪器,自动加水,完毕后开始逐渐加热,一般温度设置为40℃~55℃,当达到预定温度后,嘱患者仰卧于熏蒸床上,裸露腰部对准熏蒸治疗床开孔处开始治疗,每日1次,每次30分钟,10次1疗程｡熏蒸过程中根据患者的耐受情况调整温度,防止烫伤｡

1.4.2腰椎牵引
L3/4､L4/5椎间盘突出者采用一般电动牵引方法治疗,L5/S1椎间盘突出者采用三维快速牵引方法治疗｡一般电动牵引:采用
ORTHOTRAC OL-2000型微电脑控制间歇牵引机｡操作如下:让患者仰卧于牵引床上,取屈髋屈膝位,腘窝下放置三角垫,采用腋下固定杆,固定上身,腰围带绑好固定骨盆,根据患者症状､体征､体重设定牵引拉力(首次牵引力约从患者体重的40%起,每天增加1~2kg)､牵引模式(采用间歇式牵引即持续牵引90秒,间歇15秒,再持续牵引90秒,间歇15秒,自动控制,循环进行)输入电脑面板,启动仪器,牵引开始,每次20min,每日1次,10次为一个疗程｡三维快速牵引:采用济南产九鼎牌YZJ-D三维快速牵引床,治疗前嘱患者排尽二便,精神放松｡操作如下:
①患者俯卧于治疗床上,使腰部充分暴露,医者经触诊确定病变阶段,使其位于头､臀板之间,作为牵引平面,然后用固定带固定｡
②医者将牵引床体调零,根据腰椎病变节段突出物的大小､形态位置､病程､体质差异､年龄差别,临床症状､体征等综合分析后设定牵引距离为58~65cm,倾斜角度12°~20°,旋转角度15°~23°,患侧旋转,中央型转角角度为0°,输入到操作程序内,启动牵引床,医者站立于患者患侧,双手拇指指腹按压腰椎棘突病变侧,以脚踏开关控制牵引,在牵引的同时双手拇指用力按压L5及S1棘突病变侧,此操作过程可重复进行2~3次结束｡治疗结束嘱患者平卧硬板床注意休息,7天后复查,若患者仍遗留部分阳性体征则再行三维快速牵引1次,根据现有体征调整牵引距离､倾斜及转角角度｡牵引后即配合针刺治疗｡

1.4.3针灸治疗
主穴:腰椎夹脊穴､秩边､委中｡配穴:根据伴随症状可临症选取环跳､阳陵泉､悬钟､昆仑､殷门､承扶､风市､承山､足临泣｡操作刺法:75%酒精棉球常规消毒患者穴位皮肤及医者手指,选取0.30mm×60 mm毫针,腰椎夹脊穴取直刺1.5~2cm,先用提插手法得气后行平补平泻捻转手法;秩边､环跳及委中直刺后用提插泻法得气后产生酸麻､放电样针感并传至小腿､足趾或足跟,其它穴位采用直刺,提插手法得气后,平补平泻手法留针30 min,留针期间用点燃艾柱选择性放置于腰部及肢体针灸针的针柄上,每次燃三壮后起针｡艾柱燃烧过程中注意不要灼伤皮肤｡每日针､灸1次,10次为一个疗程｡

1.5观察指标
采用JOA评分对以下4方面:主观症状(腰背痛､肢体麻木及疼痛､步态);临床体征(直腿抬高试验､感觉及运动障碍);日常活动受限(平卧､翻身､弯腰､站立､洗漱､前屈､坐位1小时､举重物);膀胱功能进行评分,满为29分,最低0分,分数越低表明功能障碍越明显｡

1.6疗效判定标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)｡对疗效进行评价｡治愈:腰痛､下肢放射痛､麻木症状消失,直腿抬高试验70°以上,恢复原工作半年以上未复发;显效:腰痛､下肢放射痛､麻木症状基本消失,直腿抬高试验60°以上,劳累后腰部有酸痛不适､活动不利,但能坚持工作;有效:腰腿痛麻木症状部分消失,直腿抬高试验45°以上,劳累后腰部疼痛加重,经休息后不能工作;无效:临床症状及体征治疗前后无变化｡
总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%｡

2结果

观察356例患者经治疗2个疗程后,治愈249例,治愈率为69.9%;显效76例,显效率为21.3%;有效27例,有效率为7.6%;无效4例,无效率为1.1%;总有效率为98.9%｡临床治疗中还发现患者经有序治疗的方案舒适感较强,能缩短疗程,提高治愈率｡观察中医外治法序贯式方案治疗腰椎间盘突出症的临床疗效｡对356例诊断明确的腰椎间盘突出症患者,采用中医外治法:中药熏蒸→腰椎牵引→针刺→艾灸序贯式治疗,每日1次,10次为一个疗程,治疗2个疗程后观察疗效｡采用JOA评分,参照《中医病症诊断疗效标准》统计治愈率､总有效率｡本组356例,治疗2个疗程后治愈249例(69.9%);显效76例(21.3%);有效27例(7.6%);无效4例(1.1%)｡总有效率98.9%｡中医外治法序贯式治疗腰椎间盘突出症方案安全､简便,疗效显著｡

3讨论

现代医学认为:灸法是以艾绒为燃料,借助艾火的温热效应达到温经气､散寒邪､除湿气､止疼痛的作用｡腰椎间盘突出症所致腰腿痛,其原因一是髓核突出后对神经根或马尾神经产生直接机械性压迫;二是髓核变性后产生组织胺､5-羟色胺等化学炎性物质刺激神经,产生无菌性炎症;三是椎间关节不稳定,功能异常｡
近年来的临床研究结果报道非手术疗法治疗腰椎间盘突出症均取得了不错疗效,腰椎牵引作为国内外公认的有效疗法,它通过作用力与反作用力的原理达到增宽椎间隙,以增加髓核内回收力和纤维环的张力,改变突出物与神经根的空间位置关系,减轻神经根的压迫和粘连,纠正小关节紊乱,改善椎体失衡状态,恢复腰椎的生物力学平衡｡
牵引的方法报道有微机控制三维牵引､静态持续牵引等多种方法,其中三维牵引报道较多,效果也比较显著｡临床中我们根据腰椎的生理解剖特点对L3/4,L4/5采用一般电动牵引,L5S1解剖位置居于骨盆以下腰椎与骶椎的结合处,采用一般电动牵引力度不能达到,故采用具有能定点､定位,设定角度的三维快速牵引,起到牵引力作用直接､力度大,提升疗效的特点｡
中医学认为腰椎间盘突出症多因风寒湿邪外袭或扭腰闪挫,长期劳损致肝肾气血不足,外力伤及筋骨,致气血瘀滞,经脉闭塞,气血运行失调,不通则痛而发病｡基本病机为筋脉痹阻,腰府失养｡中药熏蒸治疗,是以中医理论为指导,采用具有祛风散寒､活血通络､消肿止痛､强筋壮骨作用的药物与熏蒸仪器相结合,利用药物煎煮后所产生的蒸汽,经过皮肤吸收､穴位渗透,通过药和热的有机结合促进皮肤对药物的吸收,促进病变组织血液和淋巴液的循环,提高新陈代谢,改善组织营养,降低骨骼肌､平滑肌和纤维结缔组织的张力,松解肌肉,缓解痉挛和疼痛｡当腰部肌肉痉挛及疼痛得到缓解后,再行腰椎牵引,两者协同作业会达到事半功倍的效果｡
针灸作为中医外治的自然疗法其疗效确切｡研究证实针刺能激发体内的内源性镇痛调制系统,产生止痛作用;并能调节患处肌肉紧张状态,扩张局部毛细血管,改善局部微循环,促进患处的新陈代谢,缓解神经受压程度｡
针刺和艾灸并用,更易于激发经络感传现象,达到气至而有效的目的,正如《灵枢·九针十二原》所指出“刺之要,气至而有效”｡现代研究证实:艾灸燃烧时产生的热量,是一种十分有效并适应于机体治疗的物理因子红外线,其渗透力是普通红外线治疗的3~4倍｡
本研究中中医外治法序贯式治疗并不是几种疗法的叠加,而是各种方法在发挥自己作用的同时,有序治疗下的互相补充,首先经中药熏蒸达到缓解腰部肌肉痉挛及疼痛,再采用牵引改变突出物与神经根的空间位置关系,减轻神经根的压迫和粘连,纠正小关节紊乱,改善椎体失衡状态,恢复腰椎的生物力学平衡｡最后经针､灸激发经络感传达到温经气,散寒邪,除湿气,止疼痛,气至而有效的目的｡通过本研究发现治愈率及有效率极高,远期疗效显著,且又是安全有效的“绿色疗法”,因此,值得临床､特别是基层医院推广应用｡

参考文献(略)