甲状腺滤泡癌中PPARγ的表达及其临床病理学意义

甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤,其发病率近年来呈升高趋势｡甲状腺滤泡癌占所有原发性甲状腺癌的10%~20%｡相对其他类型的甲状腺癌,滤泡癌是病理诊断中的难点｡原因是其诊断依据不在于细胞形态学改变,而是镜下可见的明确肿瘤浸润的证据,即包膜和血管侵犯｡尤其是早期的包膜侵犯的判断存在较大主观性,从而造成了临床诊断的困扰,因此迫切需要一些可靠的标志物协助诊断和鉴别诊断｡
近年来的研究发现,滤泡癌中存在的PAX8/PPARγ融合基因可能影响细胞内过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARγ)的功能,从而促进细胞增殖,抑制细胞凋亡及分化,导致细胞癌变｡我们采用免疫组织化学方法检测60例甲状腺滤泡癌中PPARγ的表达情况,并以80例良性腺瘤､54例非典型腺瘤作为对照,旨在探讨PPARγ在甲状腺滤泡癌病理诊断中的意义｡

1材料和方法

1.1标本资料
收集2013—2015年上海交通大学附属第六人民医院手术切除的甲状腺滤泡性肿瘤194例标本资料｡其中,良性腺瘤80例(男性15例,女性65例;年龄21~74岁,平均年龄53.3岁),非典型腺瘤54例(男性18例,女性36例;年龄17~80岁,平均年龄50.3岁),滤泡癌60例(男性19例,女性41例;年龄19~77岁,平均
47.7岁)｡所有病例均有完整的临床资料｡

1.2试剂和方法
病理切片经2名以上主治医师复查｡每个病例均用免疫组织化学EnVision法做鼠抗人浓缩型PPARγ单克隆标记(工作浓度1∶100),试剂均购自中杉金桥公司｡结果判断:以细胞核内出现棕黄色或棕褐色颗粒为阳性表达;依据其染色强度及范围,判定细胞核无着色为阴性,棕黄色及局灶性棕褐色为弱阳性,弥漫性棕褐色为强阳性｡

1.3统计学方法
用SAS统计软件对3组样本率进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义｡

2结果

免疫组织化学显示,PPARγ在各类甲状腺滤泡性肿瘤中均有表达,阳性棕色颗粒分布在细胞核中｡根据其阳性染色的强度和分布量显示,PPARγ表达水平在良性腺瘤､非典型腺瘤和滤泡癌中呈现逐渐升高现象,即良性腺瘤中多呈阴性及弱阳性表达,非典型腺瘤和滤泡癌中则多表达为弱阳性及强阳性｡良性腺瘤､非典型腺瘤及滤泡癌3组间PPARγ表达结果｡在对其进行χ2检验后发现,PPARγ阳性表达在滤泡癌与良性腺瘤之间的差异(χ2=52.499,P=0.000)和非典型腺瘤与良性腺瘤之间的差异(χ2=33.947,P=0.000)均有明显统计学意义,而在滤泡性癌与非典型腺瘤之间差异无统计学意义(χ2=2.062,P=0.151)｡

3讨论

甲状腺癌以分化性甲状腺癌最为常见,其包括乳头状癌和滤泡癌｡乳头状癌诊断的主要依据在于其细胞学和结构的异常｡细胞学的异常主要指细胞核呈卵圆形､毛玻璃样或浅染,可见核沟､核拥挤､重叠,有时核内可见假包涵体｡结构的异常包括滤泡拉长呈乳头状,并通常呈浸润性生长｡而甲状腺滤泡癌的诊断标准完全不同,不是凭形态学诊断,而主要凭借其生物学行为诊断,必须通过对手术标本进行多点多面取材后才能做出最终确切的诊断｡这就增加了临床病理诊断的难度｡特别是比较小的滤泡癌,不仅术前冰冻诊断困难,即使术后的常规石蜡切片诊断也很难诊断｡这是因为滤泡癌与良性腺瘤及非典型腺瘤的区别仅在于包膜和/或血管侵犯,而侵犯的标准和程度尚无统一的诊断标准｡
因此,在临床病理诊断中迫切需要新的标志物来协助诊断和鉴别诊断｡PPARγ是一类由配体激活的核转录因子,其在甲状腺滤泡癌中的免疫表达尚存在争论｡有韩国学者[4]发现在甲状腺滤泡癌中PPARγ的表达水平明显升高｡而Gustafson等
[5]对13例滤泡癌和11例良性腺瘤的PPARγ表达进行免疫组织化学检测却发现,PPARγ的阳性表达率差异无统计学意义｡
国内学者周少碧等[6]对19例滤泡癌和23例良性腺瘤的研究也持同样观点｡本研究采用更大样本,并通过对甲状腺滤泡性肿瘤更为细化的分组和阳性判定,发现PPARγ强阳性表达更多地出现在甲状腺滤泡癌和非典型腺瘤中,并且与良性腺瘤之间具有非常明显的差异｡这样就可以将必须手术的滤泡癌和非典型腺瘤从可以继续随访观察的良性腺瘤中区分出来,为选择不同的临床治疗方案提供有力的依据,从而减少不必要的外科手术｡在本研究中甲状腺非典型腺瘤与滤泡癌之间的PPARγ表达尽管没有差异,但我们还是发现非典型腺瘤与良性腺瘤之
间的PPARγ表达同样具有统计学意义｡据研究,非典型腺瘤有很大的比例可能恶变｡因此通过PPARγ表达筛选出的甲状腺非典型腺瘤患者,临床医师可以进行密切随访甚至提前进行治疗干预,从而使这一部分患有良恶性交界肿瘤的患者获益｡
PAX8/PPARγ基因融合是甲状腺滤泡癌比较常见的分子遗传学改变,由t(2,3)(q13∶p25)染色体易位所导致,见于30%~35%的滤泡癌及2%~13%的滤泡性腺瘤中｡PPARγ属于细胞核转录因子家族基因,其与PAX8基因融合后可引起PPARγ蛋白过度表达,结果导致上皮细胞过度增生形成肿瘤｡除了与PAX8基因融合外,在少数甲状腺滤泡癌中,还发现了PPARγ/CREB3L2基因融合类型｡
在滤泡癌中发现2种涉及PPARγ融合基因,可以推测PPARγ在肿瘤的形成及发生发展中起着重要的作用｡然而其导致细胞转化､恶变的机制目前尚未完全了解｡具有PAX8/PPARγ基因融合的甲状腺滤泡癌大多具有独特的临床病理形态,一般多见于年轻人,且肿瘤体积小,呈实性或局灶性生长,常伴有血管浸润｡另一方面,少量甲状腺滤泡性腺瘤也检测到PAX8/PPARγ基因融合｡这一类肿瘤同样具有相似的形态学改变特点(体积较小,境界比较清楚),说明涉及PPARγ的基因改变与其生长方式､形态有一定的相关性｡本研究中,表达PPARγ强阳性的病例并未发现明显一致的形态学改变,可能是由于基因的改变并不完全都在蛋白水平表达｡
根据%18%甲状腺学会的推荐,甲状腺细针穿刺活检术(fine needle aspiration,FNA)是目前鉴别良恶性结节最精确的术前检查｡
乳头状癌有较特异的组织学结构和细胞学改变,并有特异免疫抗体标记辅助病理诊断,因此FNA在甄别甲状腺乳头状癌方面有非常高的敏感性和特异性｡但仅依据细胞学改变对滤泡癌､非典型腺瘤及良性腺瘤无法鉴别,因此给术前细胞学诊断及后续临床治疗方式的选择带来困难｡依据形态学诊断标准,甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统将FNA的报告术语分为6类,对每一类均有相对应和明确的临床处理指南｡该系统将此类细胞形态学上有相互重叠的病变归为第4类“滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤”,其恶性风险为15%~30%,并建议甲状腺近全切除或腺叶切除｡Gomez[12]对此类不确定或可疑患者的术后病理研究发现,有75%~80%的患者接受了不必要的甲状腺手术｡因此,如何正确处理这类FNA无法确定诊断的病例依然是目前面临的最大困难和挑战｡目前,穿刺细胞涂片直接进行免疫酶标记,或者制成组织块进行免疫酶标记,已经广泛应用于临床病理细胞学诊断｡因此,对上述FNA诊断可疑滤泡性肿瘤的病例进行PPARγ免疫酶标记,有可能将一部分良性病例区分出来,从而避免不必要的过度治疗｡
据研究,针对PPARγ基因的靶向药物pioglitazone,在动物模型中能显著减少原发肿瘤的大小并降低肿瘤转移率｡目前在一些Ⅱ期临床实验中,pioglitazone已用于对放射性碘治疗不敏感的滤泡癌患者,并且取得了比较好的疗效
[13]｡因此,对甲状腺滤泡癌中进行PPARγ免疫酶标记,不仅能帮助临床病理诊断,还将对患者的治疗提供指导意见｡
综上所述,PPARγ是甲状腺滤泡癌比较特异的免疫标志物,可以用于甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤的诊断和鉴别诊断,与非典型腺瘤的鉴别还有待于进一步研究｡另外,涉及PPARγ相关的分子及蛋白改变可能成为甲状腺滤泡癌治疗的重要指导手段｡
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参考文献（略）