舒芬太尼给外科机械通气住院者镇痛镇静成效的临床研究

第一章前言

近年来SICU患者的镇痛镇静已受到越来越多的重视。复合伤、术后伤口疼痛、多种有创诊疗、ICU各种监护仪器的报警声以及邻床患者的抢救等，常使术后重症患者处于焦虑、恐惧和躁动等应激状态，严重影响预后。早期流行病学资料显示，住ICU行机械通气的患者中82%无法耐受气管导管，77%经历过中到重度的疼痛[1]。且Granja等^研究也表明，住ICU的患者中17%在6个月后仍能记起住ICU期间所经历的疼痛，18%的患者有较高的创伤后应激障碍，因此镇痛镇静治疗己经作为ICU诊疗技术中的重要组成部分，与其他各种治疗手段和药物治疗同等重要。完善的镇痛镇静治疗对于重症患者来说至关重要。主要体现在：（1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间疼痛的记忆；（3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；（4)降低患者的代谢率，减少其氧耗需求，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
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第二章研究对象与实验方法

2.1标准
镇痛评估采用Prince-Henry评分法：0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生；3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受；4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。Riker镇静和躁动评分（SAS): 7分：拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎，代表躁动；6分：需求保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管，代表非常躁动：5分：焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静，代表躁动；4分：安静，容易唤醒，服从指令，代表安静合作；3分：嗜睡，语言剌激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡，代表镇静；2分：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动，代表非常镇静；1分：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令，代表不能唤醒。休克定义：是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官(脑、心、肺、肾、肝)严重缺血、缺氧的综合征。

2. 2材料和方法
按照随机分组的原则，患者术后转入我科后即行SAS评分，当SAS评分〉5分时，首先舒芬太尼组与芬太尼组分别给予负荷剂量（舒芬太尼组0. lug/kg,芬太尼组lug/kg)并以微量录舒芬太尼以0. lug/kg. h或者芬太尼lug/kg. h菜入，每lOrain进行一次镇痛镇静评分，如SAS>5则开始静脉给予丙泊酷Img/kg静推并以微量菜0. 5mg/kg-h为开始剂量持续静脉粟入，调整镇痛药物及丙泊酌的栗入量，维持镇痛Prince-Henry评分为0?1分，镇静SAS评分3?4分。丙泊酹静推剂量1-4mg/kg，维持剂量0. 5-3mg/kg*h，剂量调整按原剂量的25%增减。

第一章前言 .......6

第二章研究对象与方法..... 8

第三章实验结果 ............... 11

第四章讨论 .......20

第五章.结论 ........26

第四章讨论

1.阿片类药物对于机械通气患者的镇痛镇静效应
舒芬太尼是一种芬太尼N2—4噻盼基衍生物，脂溶性强，与人血装蛋白结合率为92. 5%,是一种新型强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性阿片受体激动剂，对受体的亲和力比芬太尼强7?W倍，镇痛效果为芬太尼的5?10倍[23]。Baillard等研究发现，随着患者机械通气时间的延长，，舒芬太尼用量逐步减少。本次研究中采用等效价的芬太尼与舒芬太尼用于镇痛，结果发现在镇静药使用量上舒芬太尼组明显少于芬太尼组（5. 34±2. 91VS7.18土2. 76 p=0. 007),说明舒芬太尼镇痛镇静效果要强于芬太尼。而本次研究中选用的舒芬太尼及芬太尼为阿片类药物，作用于U受体，复合使用的镇静剂为丙泊酷，作用于GABA受体，现有的关于这两类药物药效学研究结果显示丙泊酷和阿片类药物之间存在协同作用[M，但也有报道发现丙泊酷与阿片类药物联合应用表现为相加作用我们的研究结果也再次证明了早期范捧等的研究结论，即舒芬太尼本身的镇静效能可能要强于芬太尼，由于本次研究并未将上述药物的药效学参数纳入观察，因此也不能明确这种效果是协同作用还是相加效应。

2.舒芬太尼镇痛治疗对于机械通气时间与住ICU时间的影响
Strom与Matthey等[36|37]研究均表明，与常规镇静技术相比较，以阿片类药物镇痛为主的联合镇静方案可以缩短患者的机械通气时间、ICU停留时间。但Tan和HoI的研究发现，瑞芬太尼组患者相对于芬太尼组患者的机械通气时间与住ICU时间无明显差异。在我们的研究中发现，舒芬太尼组相对于芬太尼组在住ICU时间和机械通气时间方面是缩短的，除了本次研究样本数量偏少之外，可能存在下面几种情况：1.机械通气模式的选择。一项前瞻性的对于心脏术后的患者接受敏感的和不太敏感的通气模式研究发现，釆用双水平气道正压的方式机械通气时间是减少的我们采用的是SIMV或者CPAP模式。2. -VAP的发生情况。Heyland等研究VAP会增加住ICU时间，本实验行机械通气有部分患者长达48小时，不排外VAP增加的风险，可能导致住ICU时间、机械通气时间两者比较无统计学差异》3.也有研究报道新合成的阿片类药物在长期使用中也存在蓄积的风险，然而对于危重患者体内酶的活性是降低的，药物可能比预期更长的作用时间，从而导致昏迷和呼吸抑制可能延长机械通气时间。
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第五章结论

1.以舒芬太尼为镇痛基础联合丙泊酷的镇痛镇静方案用于外科机械通气患者的可行性及安全性要优于芬太尼。
2.在SICU外科机械通气患者采用舒芬太尼或芬太尼为镇痛基础联合丙泊酌的方案均可以获得较为满意的临床镇痛镇静效果。
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参考文献（略）