个体炎症反应、凝血功能状态与冠心病外科治疗预后关系的临床研究

前言

冠心病是严重危害人类健康常见病，随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，我国的冠心病发生率呈日益增长趋势。冠脉支架或冠状动脉搭桥术后的血管损伤也会导致局部或全身的炎症反应，强度及转归影响术后并发症的发生和通畅率。心脏手术中创伤、体外循环等非生理状态可引起心肺功能失调，甚至诱发全身炎症反应的发生。炎症因子在炎症级联反应中起着十分重要的作用。在众多炎症因子中，TNF-ou IL-6、IL-8和IL-10是研究较多的几个因子。在正常情况下，促炎因子与抗炎因子在体内基本处于相对平衡状态。应激状态下，促炎因子可能占优势，导致炎症因子失衡。研究认为，心功能受损严重的冠状动脉旁路移植术患者,其术后心脏指数与IL-6、IL-8及TNF-a呈负相关，提示消除心肌促炎因子可改善心功能状态[1]。IL-10是炎症因子网络中一个重要的内源性抗炎因子，可抑制多种炎性介质的基因表达，对抗促炎因子作用。研究认为，于体外循环术前给予皮质类固醇可增加血液中IL-10浓度，抑制促炎因子释放，起到保护心肺功能的作用[2]。
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一、冠心病外科治疗后炎症反应变化及其对预后的影响

1. 1对象和方法
患者术前7天停用阿司匹林、氯批格雷等抗凝或抗血小板药物。麻醉前1.5小时口服咪唑安定7.5rng, 0.5小时肌肉注射吗啡10 mg。静脉注射芬太尼5?lOng/kg、咪唑安定0.05mg/kg和维库溴胺0.6mg/kg行麻醉诱导；手术期间以异氟酸吸入和芬太尼、维库溴胺间断静脉注射维持麻醉。经锁骨下或锁骨上建立静脉通道，经晓动脉建立动脉通道，检测生命指征及血流动力学指标。手术采用胸骨正中切口，取大隐静脉、乳内动脉、格动脉等血管备用。以章鱼爪（Octopus)组织固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳动心脏局部。先将移植血管与受累冠脉狭窄或梗阻位置的远心端吻合，再将移植血管吻合于主动脉根部。术中严格止血，关胸并放置纵隔及心包引流管，接水封引流瓶，转入ICU。

1.2结果
手术采用胸骨正中切口，取大隐静脉、乳内动脉、格动脉等血管备用。以章鱼爪（Octopus)组织固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳动心脏局部。先将移植血管与受累冠脉狭窄或梗阻位置的远心端吻合。术中严格止血，关胸并放置纵隔及心包引流管，接水封引流瓶，转入ICU。血桨IL-6、IL-8、IL-10水平在手术后上升，术后4小时达高峰，术后24小时开始下降，术后3天降至术前水平。TNF-a在术后4小时开始下降，术后72小时回升至术前水平。4种细胞因子围手术期水平变化见表1.3。检测出的144名患者IL-6(-174G>C)基因型，其中IL-6-174C携带者在本实验样本中出现较少，共4人，无CC纯合子出现，不同基因型之间一般临床资料比较无统计学差异。术后4小时，GG基因型患IL-6水平显著高于GC基因型患者，达峰值；术后72小时恢复术前水平（i>=0.015)，见表1.4.

2.1对象和方法 .......17

三、个体血小板功能状态对OPCAB预后的影响 ....33

3.1对象和方法......... 33

 3.2结果.....39
全文结论51

全文结论

本研究设计在冠心病外科治疗患者中，综合观察炎症反应、凝血、纤溶、内皮和血小板系统相关指标的变化，以及对应基因对相应系统变化的影响。综合评价多个基因背景对冠心病抗凝抗血小板治疗效果及临床预后的影响。阐述个体炎症反应、凝血功能差异在冠心病抗凝抗血小板治疗预后中的作用，并筛选与临床预后和药物敏感性相关的基因位点，从基因水平提供冠心病个体化治疗的依据。初步得出如下结论：1、OPCAB后机体存在炎症反应，术后促炎因子、抗炎因子水平均升高；IL-6(-174G>C), IL-8(-251A>T)和IL-10(-1082G>A)对手术后相应炎症因子产量有影响；本研究所检测的人群中，IL-8-251AA基因型携带者是OPCAB后，呼吸机使用时间延长和监护室停留时间延长的独立危险因素。2、OPCAB后短期（1~3个月）内，患者凝血凝血、纤溶功能指标均有所升高，尤其D-dimer与术后1个月升高达峰值，表明此期间内，患者处于相对高凝及纤溶功能允进状态；于OPCAB后联合抗凝、抗血小板药物治疗有助于患者改善术后相对高凝状态，，对于保证手术预后和远期桥血管通畅有一定效果。3、OPCAB后可引起患者术后凝血机制异常，产生一过性阿司匹林抵抗，此现象持续约2周，可随患者身体情况恢复而自动消除；由于体重较大导致的药物剂量相对不足可能是阿司匹林抵抗发生的危险因素之一，同时TBXA2R(T924C)TT基因型携带者术后发生阿司匹林抵抗风险增加。阿司匹林发挥作用以及代谢过程中，受到多种酶类的影响。但由于受时间和经费问题的限制，本课题仅选择了主要的TBXA2R(T924C)、P2Y1 (A1622G)、PI (A1/A2)、GPlBa (C1018T)几个多态性位点。由于不同人群的遗传背景不同，本实验所检测的P1 (A1/A2)、GPlBa (C1018T)不适合中国人群进行多态性分析。因研究位点有限，在讨论实验结论时缺乏足够确凿的证据支持。若能在今后的研究中不断完善相关基因多态性的信息情况，将更有助于阐明研究的结论。
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论文创新点

1、通过综合观察炎症反应、凝血、纤溶、内皮和血小板系统的相关指标，全面评价非体外循环冠状动脉搭桥手术患者围手术期炎症反应、凝血功能的变化，分析炎症反应、凝血功能改变与安全有效抗凝抗血小板治疗的相关性，较以往单一研究更加综合全面。
2、综合观察多个基因背景对总体的炎症反应、凝血功能状态的影响，为今后临床分析患者基因背景对评价抗凝效果作用提供综合的判断方式。
3、综合评价OPCAB后个体炎症反应、凝血系统的状态，对个体化抗凝抗血小板药物使用有重要意义。
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参考文献（略）