大病历书写范文_广东省病历书写规范简化版

发布时间：2016-11-02 09:52

  本文关键词：广东省病历书写规范，由笔耕文化传播整理发布。

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广东省病历书写规范

第一章  病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：
(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录•、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。
(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。
九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断’’或‘‘最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。
十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。
十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。
十六、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。
十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。
十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。
十九、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:30。
二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。
二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等

第二章门(急)诊病历

一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。
四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。
五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
(一)初诊病历记录书写内容及要求
1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。
2、内容：
(1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。
(2)就诊科别：
(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。
(5)体检：
①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
③辅助检查结果。
(6)诊断：诊断或初步诊断。
(7)处理意见：
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
(8)签名：经治医师签全名。
(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。
(二)复诊病历记录内容及要求：
1、日期：年、月、日。急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

(三)急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求。
2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

(四)观察室病历书写要求

1、按急诊病历书写要求书写。
2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。
3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。
4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

第三章住院志

第一节    住院志书写的内容和要求

一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院病案首页书写要求及内容(见第七章)
三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(一)入院记录的要求及内容：
姓名：                 出 生 地：
性别：                 民    族：
年龄：                 入院日期：
婚姻状况：             记录日期：
职业：                 病史陈述者：
主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。
既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。
月经及婚姻史：初潮年龄--------------末次月经时间(或闭经年龄)，经期日数，月经量、经期间隔日数、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数。
家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。

体格检查

按系统循序进行书写，内容包括：
1、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
2、一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。
3、皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)，必要时查皮肤划痕反应。
4、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。
5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。耳：耳廓(正常、畸形、耳鼻瘘管)外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。
6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。
7、胸部：胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等)。
肺部：
视诊：呼吸频率、节律(两侧是否对称)。
触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。
叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示，如下表所示：
右肋间左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线_____厘米。
听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。
(4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
8、腹部：
(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。
(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包 块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。
①肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
②胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)莫非氏征(murphg)。
③脾脏：可否触及大小(肋缘下____厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。
④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。
⑤膀胱：充盈者记其上界。
(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。
(4)听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。
9、生殖器：
(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。
(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
10、直肠肛门：
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
11、脊柱：
有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。
12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。
13、神经系统：
重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射(bicepsreflex)，肱三头
肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。
14、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查
辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断
诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。
诊断：①主要诊断；②其他诊断。
签名：主治医师/主院医师
(二)再次或多次入院记录书写内容及要求
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
书写特点：
1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。
2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
3、其他病史：可参见原病案。
4、其它记录要求同入院记录。
(三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求
对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：
书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；
2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名；
3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院小结；
4、可用表格式病历记录(参考附录1)：

第四章病程记录及其它记录
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。病情记录包括首次病情记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
一、首次病程记录
首次病情记录是指患者人院后，由经治医师或值班医师在患者人院8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。
示范举例：
病程记录
2002-04-02，10：30
患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天上午收入本区。
(一)病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。
2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。
3、人院体检：T38℃，BPl20/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿锣音。
4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。
5、其它辅助检查资料暂缺。
(二)诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为：支气管扩张症。
诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。
2、鉴别诊断：肺结核。
肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。
(三)诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。
2、必要时作纤支镜及肺CT。
3、抗感染治疗(应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。
4、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。
主治医师／住院医师
二、日常病程记录
日常病程记录系指医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。
(一)        书写的人员：
由实习医师、进修医师或住院医师书写，实习医师书写的日常病程记录应当经上级医师审阅、修改，并签署全名。
(二)要求：
l、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
2、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名c
3、对医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录。
4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
6、对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病人，日常病程记录应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，日常病程记录应当至少30天记录一次。
三、上级医师查房记录：
上级医师查房记录系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。
主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小n寸内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。对住院半年以上病情稳定的精神病患者，主治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治情况确定。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房{己录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
上级医生查房记录需有查房医生(或陪同查房的同级别医生)审核签名。
四、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录系指对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨沦的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员性名、专业技术职务、讨论意见。
五、交(接)班记录
交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。
六、转科记录
转科记录系指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括人院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转科记录需有主治医师或以上医师审阅签名。
七、阶段小结
阶段小结系指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。
九、会诊记录
会诊记录(含会诊意见)系指患者在住院期间需要他科医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。
十、术前小结
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
十一、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
十二、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉汜录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及手术中病人出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果是否满意、麻醉医师签名等
十三、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有于术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：
(一)一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)。
(二)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。
(三)手术经过：
1、术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒中的铺无菌巾、切口位置、方向、长度、解削层次及止血方式。
2、主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
3、手术方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称、切合口大小、缝合方法、缝合名称及缝线粗细号数，引流材料的名称、数日和放置部位，吸引物的性质及数量。
4、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况，
5、术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况。
十四、手术护理记录(见护理文书部份)
十五，术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
十六、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者(或其委托人、监护人)签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(或其委托人、监护人)签名、经治医师签名等。语言表述中要强调患者(或家属)已知情理解，并愿意承担手术风险。
十七、特殊检查、治疗同意书
特殊检查、治疗同意书系指在进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗项日前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗项目的有关情况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医师签名。
由于精神病群体的特殊性，医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订委托治疗同意书(见附录五)。
十八、出院记录(小结)
出院记录(小结)系指经治医师在患者出院24小时内完成的、对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院诊断(含病理诊断)、出院情况、出院医嘱、医师签名。
出院记录(小结)需有主治医师或以上人员审核签名。
十九、死亡记录
死亡记录系指经治医师在患者死亡24小时内完成的、对患者诊治经过和临终抢救经过所作的记录。内容主要包括人院日期、死亡时间(小时、分钟)、入院情况、人院诊断、诊治经过(重点记录病情演变、临终抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。
死亡记录需有主治医师或以上医师审核签名。
二十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
讨论记录由经治医师书写，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
死亡讨论记录需有主治医师或以上医师审核签名。

第五章医嘱和医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
五、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
六、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
七、医嘱单书写要求
(一)医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写寸：第二行。同一患者若有数条医嘱，H时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。
(二)同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
(三)长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
(四)临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
(五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。
(六)长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始
日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

  本文关键词：广东省病历书写规范，由笔耕文化传播整理发布。

本文编号：161813