家兔梗阻性无精症及显微外科技能培训模型的研究

前言

针对EOA目前的治疗方法主要包括经皮附睾穿刺取精，实行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)及单精子卵泡衆内显微注射技术（intracytoplasmic sperm injection, ICSI)或实行输精管附睾管吻合术(vasoepididymostomy,VE),以重建生殖管道的通畅。1992年世界首例ICSI/试管婴儿诞生，自此彻底改变了男性不育症的治疗策略，成为治疗多种不育症的主要手段，是男性不育治疗新的里程碑。ICSI技术使精卵细胞无需经历复杂的受精过程，，直接将精子注入卵细胞内，形成受精胚胎.该技术对精子数量、活力、受精能力的要求极低，是治疗包括梗阻性无精子症以及部分非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia, NOA)在内的男性因素所致配子传递障碍的有效手段。在试管婴儿时代，男科医生的外科治疗在生殖领域是否正逐渐变得微不足道？答案显然是否定的，近几年的技术革命应该说是赋予了显微外科输精管附睾管吻合术新的生命--更易行的操作和显著改善的效果，使它在针对梗阻性无精症（obstructive azoospermia, OA)的治疗上，成为首先选择。并且研究显示显微外科输精管附睾管吻合方法和IVF/ICSI方法相比：（1)患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的社会伦理、法律及社会争议[5]等问题，减少了多胎产风险、遗传及出生缺陷，（2)成本效益低，即每获得一个后代的成本低（见下表）。(3) IVF/ICSI技术对女性生理的干扰大。
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材料和方法

1. 实验动物
依据月龄、体重及精液分析结果（采取假阴道人工取精法并行精液分析，参考主要精液指标：精液量、精子密度、精子活力等），蹄选出38只健康5-6月龄加利福尼亚雄性大白兔(平均体重3.5-4.0kg)为实验对象。另外挑选健康雌性5-6月龄加利福尼亚兔(平均体重3.5-4.0kg)3只作为诱导取精对象。本实验所用动物均由昆明医科大学实验动物中心提供，动物合格证号：（SCXK滇2013-0006),分笼词养于昆明医科大学生物研究所小动物中心标准实验房(22-irc),给予规律光照(12h:12h)，给予标准颗粒饲料自由进食及饮水。

2. 主要仪器和试剂
稀释液：5%葡萄糖注射液、0.9%注射用生理盐水上海百特医疗用品有限公司；
精子染色液：精子染色检测试剂盒（Diff-Quik〉深圳华康生物医学工程公司
青霉素钠：河南新乡华星药厂0.48g(80万单位）批号：国药准字H410208I7
1%戊巴比妥钠：昆明医科大学动物实验中心提供
亚甲蓝：国药准字H32024827江苏济川制药有限公司0523-87606428
5%利多卡因：国药准字：H37022147山东华鲁制药有限公司
医用碘伏(500ml):卫消字（2004)第0721号山东利尔康消毒科技有限公司
聚维酮碘(250m0:卫消字（2002)第0038号上海中优医药高科技有限公司

前言......7
材料和方法.... 11
结果............... 25
讨论.......27 
结论.......36

讨论

人类疾病的动物模型，是医学科学研究中所建立的具有人类疾病模拟性动物实验对象，使用动物模型是现代生物医学研究中的一个极为重要的试验方法和手段，通过对模型动物的研究，可以解决无法在人体内直接进行实验研究的难题。我们认为建立确切、安全可行的动物模型对于男性科医生来讲，有助于夯实基本功、提高显微技能水平，从而为临床缩短手术时间、确保手术质量并且减少术后并发症提供保障；对于患者及家庭来讲，将有更大机会通过自然受孕方式解决不育问题，从而获得家庭幸福感和性满足感，减少身体创伤，减轻家庭经济负担，并且可以避免后代身体缺陷以及不必要的社会伦理问题等。通过查阅文献资料，我们发现对于显微输精管附睾管吻合术目前尚无具体的、行之有效的方法，更无确切的动物模型可循。通过研究我们发现家兔词养简单，成本较低；生殖系统生理解剖与人相近性高；手术操作模拟性高、简单易行；术后检测技术（家兔假阴道取精及精液分析技术）成熟，并且可以反复操作，因而被认为是该项培训比较理想实验对象。问题与展望：1.临床对于施行附睾输精管吻合术的患者，术后随访时间应>6个月[52]。而本实验由于时间、费用限制以及无参考标准，术后我们只观测了第2?4月的精液及精子结果，因此术后再通率结果统计可能会受到影响。2.尽管输精管远端梗阻也是V-E吻合的适应症，但是临床中附睾梗阻性无精症发病率更高、手术过程更复杂，考虑到附睾梗阻性无精症发病机制复杂，模型建立相当困难，所以本实验梗阻性无精症模型制作，我们采用的家兔近睾端输精管结扎术建立起来的模型带有一定的局限性。3.实验中我们分析了影响术后复通率的相关因素，而实验前后家兔睾丸、附睾功能变化尚不清楚，若能完善实验前后家兔精装生化分析及睾丸病理学检査，家兔梗阻性无精症病理进展及术后再通率的影响因素的分析将更为全面。4.本研究主要通过术后精液检查以查到精子证实精道再通，标志着实验成功，至于实验前后家兔精子活力、密度、活率有差异，个人分析可能是由于吻合术后精道通畅度不及正常情况、术后只是单侧再通或者合并存在漏精、睾丸及附睾功能受到影响等，具体原因有待进一步研究。
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结论

1.采取家兔阴囊腹侧靠近底部纵行切口（约Icm)行“输精管近睾端结扎术”建立家兔梗阻性无精症模型，术中局部损伤小，术后并发症少，恢复快，简易、可行；以此建立起的模型比较贴近于临床附睾尾部梗阻性无精症的病理结果。
2月后行吻合手术时，肉眼可观察到附睾体积增大，附睾管饱满，显微镜下附睾管（约0.4-0.5mni)，输精管、动静脉等组织结构显示比较清晰，吻合手术操作相对容易且进行顺利。本研究证实了课题设计的科学性--家兔睾丸、附睾较大，附睾管、输精管较粗，具有与人相近性高、手术操作容易、可反复取精检测等优势，是显微吻合术很好的实验模拟对象。2.通过对术后精液检测结果分析，本试验术后再通率为63.89%，确且证实了家兔显微输精管附睾管吻合实验的可行性，并且具有微创、安全、容易操作的特点，可作为临床男科手术医生开展“显微输精管附睾管吻合术"前的一种很好的技能训练方法和模型，而值得研究和推广。另外，本次研究发现：术后与术前相比，家兔精液量无明显差异，而精子活力、密度、活率有差异，而且本研究以术后检测到精子为成功标志，对于上述差异在此不作深究。
3.通过此次显微吻合的动物模拟实验，我们更加巩固和掌握了显微外科输精管吻合的思维流程和操作技巧；另外，实验中我们切实体会到了显微吻合手术是一项精细、长时间操作，需要术者有扎实的显微外科基础和足够的耐心，而且术者的显微技能水平对于手术的成败起决定性作用。因此，作为男科手术医生，平时我们应注重显微思维的培养和显微基本功的训练，以便更好地服务临床。
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参考文献（略）