I.泌尿外科腹腔镜手术操作技能培训方法探究II.带线双J管于男性经尿道腔内碎石术

前言

1987年法国PMlipe Mouret首次实施了腹腔镜胆囊切除术['];20世纪90年代初，Clayman完成了腹腔镜肾切除和盆腔淋巴结清扫术，开创了腹腔镜手术在泌尿外科应用的先河[2]。随后腹腔镜术式以其创伤小、痛苦少、恢复快以及外形美观等诸多优势，迅速地赢得了临床医师和患者的广泛认可，现己成为未来微创外科手术学重要的发展方向之一。经历近20多年的临床实践，腹腔镜技术在泌尿外科领域日缘成熟，应用日益广泛。在越来越多的传统手术中，腹腔镜手术都取得了革命性的成功：已经从以往简单的、切除毁损性手术（如肾囊肿去顶、精索静脉结扎、肾上腺肿瘤切除、无功能肾切除等），发展到现在操作复杂的、功能重建性手术（如肾盂输尿管成形、肾部分切除、输尿管再植、前列腺癌根治性切除、全膀胱切除原位新膀胱术等），基本上覆盖了所有泌尿专科的手术范畴[3]。其中，部分腹腔镜手术优势明显，已取代传统开放手术而成为临床首选的经典术式（如肾上腺肿瘤切除术）。并且，随着科学技术的不断进步与发展，术式已逐渐有向更加微创化、复杂化的经单通道(LESS)、经自然腔道(NOTES)和机器人腹腔镜手术转变的趋势[4、5、《。
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第1章应用自制训练箱提高腹腔镜手术基本技能

1材料与方法
1)自制训练箱：利用大小约50cm*40cm*35cm的市售收纳箱，箱盖上钻取若干个间距、直径大小适宜的操作孔，釆用包装泡沫板或硬纸壳做成固定标本的箱内底板；（图1.1.1)2) OLYMPUS腹腔镜手术仪器：冷光源、导光束、摄像系统、显示器和内窥镜影像工作站等；3)腹腔镜手术器械：30。腹腔镜、分离抓银、剪刀、持针器；（图1.1.2)4)废旧的穿刺套管（Trocar)、双J管，手套、缝针、缝线等材料；5)猪肠、市售肉鸡及鸡肠等。

2培训对象与分组
实验组A组：12名无腹腔镜手术操作经验年轻的低年资住院医师参与本次培训；对照组B组：4名累积至少有100例以上各类腹腔镜手术经验的副主任医师。模拟培训通过医院医务科统一组织，由一名经验丰富的腹腔镜专家指导完成。首先A组12名医师利用有关腹腔镜手术学的书籍，进行基本理论知识的自我学习。要求熟悉腹腔镜设备工作原理；熟悉手术器械的基本规格、功能以及使用方法；掌握气腹的建立方法；掌握腹腔镜手术适应症和禁忌症；常见手术的入径及体位；腹腔镜手术的术前准备和术后处理，以及常见并发症的预防等基础知识。操作培训过程以2人为1小组，术者与扶镜助手相交替；每天练习2h,每周lOh;连续4w，共计40h。训练内容为针对缝合操作设计的3项科目：1)橡胶手套间断缝合（图1.1.3):以10针为1组次；2)肠管连续褥式缝合（图1.1.4):取长约10cm的猪小肠，，其间剖开5cni，行间距为5mm的连续褥式缝合；3)鸡皮图形剪切定点缝合（图1.1.5)：在市售肉鸡的表皮画直径4cm的圆，圆周定位8个点，按图示要求进行精准的鸡皮剪切、8个点对位修补缝合；缝合操作均要求行腹腔镜外科打结法（图1.1.6)。

第3章腹腔镜离断性肾盂成形术训练模型 ......32
1材料与方法......... 32
2 结果...........34
第4章兔在泌尿外科腹腔镜手术基本技能培训中的应用 ....40
1材料与方法...... 40
结论 ..........61

第4章兔在泌尿外科腹腔镜手术基本技能培训中的应用

1材料与方法
兔体重2-3千克；经耳缘静脉穿刺注射10ml空气处死。（图1.4.1)1)肾切除模型：“工”字形切开腹部，充分显露腹腔内脏器，兔肾脏位于后腹腔壁腹膜下，仅有较薄层筋膜覆盖，将肠管翻至一侧，可清晰显露出肾脏、输尿管及周围组织结构，用以施行腹腔镜肾切除操作训练，每只兔可进行两例次肾切除手术培训；2)输尿管吻合模型：游离切取长约8cm的小肠肠管（模拟人体输尿管），挤出清洗小肠内容物，将肠壁用丝线三针缝合固定于兔腰大肌的表面，中间一针用少许胶水将肠管与腰大肌粘连，模拟输尿管狭窄病灶，用以施行腹腔镜输尿管狭窄段游离、切除，管腔端端吻合操作训练，每只兔可进行若干次手术培训；3)肾盂输尿管成形模型：兔膀胱模拟扩张的肾孟，其后方的直肠模拟输尿管；切取一段邻近长约8cm的直肠，肠壁用丝线三针缝合固定于后方的肌肉层。

2结果
8名年轻医师参加培训。培训前先完成一定时间的腹腔镜下缝合打结适应性练习(要求开始模拟手术操作前能在3min内完成一次缝合打结)；参与者熟悉兔腹腔镜肾切除、输尿管吻合及肾盂输尿管成形手术培训的操作程序，由一名经验丰富的腹腔镜专家指导完成培训。所有入选人员2人为1小组，术者与扶镜助手相交替，各完成10轮此三项术式的模拟训练，记录每人每次手术的完成时间，观察训练效果。
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结论

随着医学影像学的进步和体检的普及,无症状Tla期肾癌发病率逐年提升。对于这类小体积肾肿瘤生物特性的认知观念，如何更合理、更有效地个体化施治，泌尿外科医生都将面临着极重要的挑战。很大程度上，手术治疗已改善了此类肾癌患者的生存率，治疗策略上根治性肾切除手术是标准的术式；鉴于人们提升生活质量的要求，与根治性肾切除的肿瘤控制等方面指标相比，保留肾单位手术已取得较好类似的临床效果。随着腹腔镜的日益成熟，微创的腹腔镜手术成为Tla期肾癌首选推荐的术式。各种消融手术对于有合并症的患者是安全的，近期结果令人满意的，有一定的发展前景。对于合并有重大疾病的老年患者，手术风险存在巨大风险，应考虑积极的随诊观察。
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参考文献（略）