眼部Check韧带系统的解剖学及其在上睑下垂矫正手术中的作用研究

发布时间：2020-06-19 03:52

【摘要】：背景先天性上睑下垂是一种严重的上睑运动障碍疾病,对患者的视野及容貌产生巨大的影响。近年来,联合筋膜鞘(CFS)悬吊法上睑下垂矫正术作为一种较新的上睑下垂手术方法在国内逐渐开始流行。许多国内研究者发表相关的手术研究,并在全国各地举行的会议上进行分享和推广,并有部分研究认为其可以完全取代传统的手术术式成为行业的新标准。然而对于CFS这一结构的认识以及CFS悬吊法上睑下垂矫正术的手术机制仍然存在争议。我们通过解剖研究进一步明确其组成及与眼周其他结构的相互关系,模拟其手术中的悬吊作用来解释手术机制,并以此为依据对该术式的应用和改进提供帮助与思考。方法1、解剖学研究对7具中国成年人尸体标本共14只眼球(4具经福尔马林固定,3具新鲜)进行了大体解剖研究,采取逐层解剖的方法,首先明确CFS与上睑提肌、上直肌之间的关系,并通过进一步解剖明确其所属的眼外Check韧带系统与内外眦,眼部各直肌、斜肌、眶壁的解剖关系。2、组织学研究对3具中国成年人尸体标本共6只眼球进行了断层解剖并进行脱水、包埋和切片处理,进行组织学切片的制备,通过HE和Masson染色对眼外Check韧带系统在不同断面的分布及毗邻关系进行观察。对重点区域进行免疫组化的染色,明确Check韧带的组织学组成。3、CFS悬吊矫正上睑下垂的动力机制研究选取2具中国成年人新鲜尸体标本,截取上下眶缘之间部分,打开眶顶壁,并进行CFS悬吊法上睑下垂矫正术的模拟手术。手术前后对上直肌及上睑提肌进行相同距离的牵拉,测量不同情况下眼睑的提升数据,进而推断其手术后改善上睑下垂的力学机制。结果1、解剖学研究在大体解剖过程中,我们发现了在上睑提肌与上直肌之间的上穹窿Check韧带(即联合筋膜鞘)不仅仅局限于眼球上方。其向两侧延伸至内外眦,与内外直肌各自的Check韧带存在强化的联系并固定于眶壁上,并继续向下延伸至眼球下方的下斜肌与下直肌之间,在眼球周围的组成了一个环行的筋膜系统。2、组织学研究对标本分别进行了冠状位、矢状位、水平位3个方向上的切片制备,通过对切片的观察进一步明确在完整情况下眼周各肌肉的Check韧带与肌肉、脂肪、结膜穹隆、内外眦之间的解剖关系,确认了这一筋膜系统的环形结构存在以及在内外眦处发出与眶壁紧密的联系。对切片进行了免疫组化的染色,α-SMA(+)、h-caldemon(+)的结果证实了部分Check韧带中含有平滑肌细胞。3、CFS悬吊矫正上睑下垂的动力机制研究截取需要的标本部分,分别模拟正常生理情况下、上睑下垂情况下以及做CFS悬吊上睑下垂矫正术后眼睑的提升运动。每种状态下分别对上睑提肌和上直肌做等距离的牵拉。发现CFS悬吊后主要提升眼睑的力量来源于上睑提肌的动态收缩运动,但同时上直肌的静态悬吊力量也对抬高眼睑位置有影响,术后上直肌的动态收缩对于抬高眼睑的作用也比术前有所增强。结论我们将大体解剖过程中发现的这一包绕眼球的环形筋膜样结构命名为“眼外Check韧带系统”,根据其形态及组织学构成推测其在维持结膜穹窿及眼球位置、协调眼球及眼睑的生理运动等方面发挥重要作用。进而提出假设,并通过手术模拟方法,进一步对在CFS悬吊手术中力学机制做出了解释,对目前存在的上穹窿Check韧带悬吊法上睑下垂矫正术的手术原理中的争议提出了我们自己的看法,对其临床应用及术式可改进之处提供了解剖学依据和参考。
【学位授予单位】：中国人民解放军海军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R622;R322
【图文】：

标本,韧带,下斜肌

眼部 Check 韧带系统的解剖学及其在上睑下垂矫正手术中的作用研究上穹窿 Check 韧带、内外眦腱等结构相互之间的关系，重点观察上穹窿 Check 韧带与眶壁之间的关系；随后依次去除内侧眶壁、外侧眶壁及眶底壁（同时保留内外眦腱及下斜肌在眶壁附着部位附近的骨性结构），分别观察内直肌、外直肌、下直肌、下斜肌对应的 Check 韧带及其相互之间的关系，同时明确各 Check 韧带与周边相邻结构之间的关系。

上睑提肌,上直肌

-12-图 2.初步直视下观察上睑提肌。A-上直肌；B-上睑提肌；C-上斜肌；D-上睑提肌鞘；E-Whitnall’s 韧带；F-上睑提肌腱膜在距上睑提肌起点（总腱环）前方约 1cm 处切断上睑提肌并提捏肌肉远端自后向前掀起，可见上睑提肌与下方的上直肌之间有疏松的纤维束相互粘连（图 3），以精细无齿镊松解粘连后可以继续向前进一步掀动上睑提肌，可见在靠前的筋膜部分，上睑提肌的后鞘与上直肌的前鞘之间，纤维组织致密增厚，融合成一条筋膜结构，此结构就是 Holmstrom 手术中提及的上穹窿 Check 韧带，也就是广为熟知的联合筋膜鞘（conjoint fascial sheath，CFS）。在分离 CFS 的过程中我们发现其与上直肌的肌鞘相融合，有着十分紧密的关系，同时与上睑提肌后鞘虽然也有纤维束相连，但相对比较容易分离，其粘连关系较疏松（图 4）。

【参考文献】