胸椎硬膜背部膜椎韧带的解剖观测及其临床意义

发布时间：2017-04-30 13:12

  本文关键词：胸椎硬膜背部膜椎韧带的解剖观测及其临床意义，，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：脊柱硬膜与周围椎管壁之间存在正常的韧带结构,40版Gray's解剖学称其为膜椎韧带(meningovertebral ligaments),这些韧带将硬膜向前连于后纵韧带或椎体后表面,向后连于椎板或黄韧带。也有学者将这些韧带称为Hofmann韧带,许多以往的文献曾对这些韧带进行过报道及描述,但至今仍未引起人们的普遍认识。近年来,膜椎韧带的临床意义特别是对于脊柱外科手术的意义逐渐被学者发现。Solaroglu等在手术中发现,在L5/S1水平,硬膜与后方黄韧带之间存在韧带连接,称其为“ATA”韧带,他们认为这些韧带非常重要,是造成术中硬膜撕裂的潜在危险因素,他们提出,减压之前先行切断此韧带是减少术后脑脊液漏的关键步骤。无独有偶,史本超等对腰椎和颈椎硬膜背部膜韧带进行了系统的解剖学研究,他们认为膜椎韧带与脊柱手术硬膜撕裂与硬膜外出血有关,建议术中应先行探查并切断此韧带,以减少相关手术并发症。遗憾的是,对于胸椎硬膜背部膜椎韧带的研究较为罕见。脊柱手术中硬膜损伤的发生率约为0.6%~17.4%,术后脑脊液漏的发生率约为2.31%~9.37%。硬脊膜损伤除原发性损伤外,大部分主要是医源性损伤,尤其在手术操作过程中造成的,以钳夹伤或撕裂伤为主。胸椎后路椎管减压是胸椎常见的手术方式,由于该术式需要去除椎板及黄韧带,有可能损伤硬膜造成脑脊液漏、损伤血管致大出血甚至硬膜外血肿等,造成严重并发症。硬脊膜损伤如果处理不当往往会导致脑脊液漏,有可能形成硬脊膜假性囊肿,引起脊髓或神经根损伤,严重者可以发生感染,引起蛛网膜炎或脑膜炎,甚至合并脑脓肿及颇内出血,威胁生命。如何预防术中硬膜撕裂及其并发症是脊柱外科医师必须面对的问题之一。硬脊膜损伤大部分位于背旁侧,文献报道占74.6%。术者手术操作粗暴或对解剖结构不甚清楚等均可导致医源性硬脊膜损伤,导致脑脊液漏。因此,为防止硬脊膜损伤致脑脊液漏的发生,术中对解剖结构的识别及精细的操作显得尤为重要。据Newell报道,硬膜与椎管壁间的纤维束最先由Meckel (1817)和Humphry(1858)报道,Trolard (1888)和Hofmann (1889)详细描述了这些纤维条带。1986年,Blomberg[12]对内窥镜进行改造,称其为硬膜外镜,用其对尸体标本腰椎硬膜外腔进行观察,发现每例标本的硬膜背部中线处都有一结缔组织条带将硬膜连接到黄韧带上。Geers等发现,在11周大的胎儿脊柱标本中就已经有膜椎韧带的出现,组织学研究表明,膜椎韧带主要是由致密结缔组织构成,混合有弹性纤维,周围有脂肪小叶包围,特殊免疫组化方法证实,它们主要是由I型胶原纤维组成。我们的组织学研究证实膜椎韧带主要由胶原纤维构成,弹性纤维含量相对较少。通过对胎儿脊柱硬膜外腔的膜椎韧带的观察,其与成人此韧带的组织学特性相似,确定了这些韧带是先天形成而非后天获得的。我们认为,目前对于胸椎硬膜背部膜椎韧带的研究尚存在以下几个方面的问题：(1)腰骶部硬膜背侧、腹侧和侧方连接结构,国内外相关报道较多,研究较为成熟,但胸椎硬膜背侧与椎管壁之间的韧带结构罕见对其报道。(2)在颈椎、腰椎硬膜背部膜椎韧带系统的解剖学研究较多,但至今没有针对胸椎硬膜背部膜椎韧带系统的解剖学研究,相关的组织学研究也较罕见。(3)胸椎硬膜与周围椎管壁的连接结构,特别是胸椎硬膜背部连接结构的临床意义尚不明确,对其引起相关损伤的解剖学因素尚不清晰。针对以上问题,我们对胸椎硬膜背部连接结构进行了深入细致的解剖学研究及相关的组织学研究,对观察到的结果进行记录及拍照,旨在充分揭示其性状,阐明其在胸椎手术硬膜损伤中的作用,了解其组织学特性。期望能为这一结构增加新的知识,为临床医生提供更为详实的解剖学资料,以期进一步减少相关并发症的发生,为膜椎韧带组织学方面的研究提供较为客观的依据。我们的研究主要分以下两个部分：第一章胸椎硬膜背部膜椎韧带的大体及显微镜下观测及其临床意义目的：充分揭示硬膜背后部膜椎韧带的性状及其在胸椎手术中硬膜损伤中的作用,为临床医生提供更为详实的解剖学资料,同时为后续研究提供依据。方法：取18具(男10具,女8具,年龄37~75岁,平均55岁)正常成人完整胸椎防腐标本,排除胸椎畸形、病变或胸椎手术者。常规解剖剥离椎旁肌,将胸椎后方自上而下分为23个节段,分别为：T1椎板、T1/2间黄韧带、T2椎板、T2/3间黄韧带、T3椎板、T3/4间黄韧带、T4椎板、T4/5间黄韧带、T5椎板、T5/T6间黄韧带、T6椎板、T6/T7间黄韧带、T7椎板、T7/T8间黄韧带、T8椎板、T8/T9间黄韧带、T9椎板、T9/T10间黄韧带、T10椎板、T10/T11间黄韧带、T11椎板、T11/T12间黄韧带、T12椎板。用电锯自两侧椎弓根处离断,移除除椎体,注意避免损伤硬膜与椎管后壁间的连接结构。充分暴露硬膜后隙,手术显微镜下仔细清除硬膜与椎管后壁间的硬膜外脂肪等组织, 观察硬膜与椎管后壁之间的膜椎韧带的位置、数目、形态、走行和附着点等,对所有观察到的结果进行照相及显微照相。用游标卡尺(精确度0.01mm)在手术显微镜下对其长度、横径或宽度及厚度进行测量。使用IBM SPSS 20.0统计软件(SPSS Inc.,Chicago, IL, USA)对测量数据进行统计学处理,计量资料用x±s(min-max)表示,对计数资料进行卡方检验。结果：①在18具胸椎标本中均观察到硬膜背部存在膜椎韧带,胸椎硬膜背部膜椎韧带在黄韧带上的出现率多于椎板,椎板上出现率46.4%,黄韧带上出现率53.6%(χ2=5.697,P=0.017)。膜椎韧带在胸椎,尤其上胸椎水平(T1-T7),分布相对比较均匀。在下胸椎水平(T7-T12),韧带的出现率自上向下呈上升趋势。②膜椎韧带与椎板或黄韧带的附着位置位于硬膜后腔的正中或旁正中,其中旁正中分左右两侧。位于正中线上的膜椎韧带占所有韧带总数的20.3%, 左侧旁正中者占37.5%, 右侧旁正中者占42.2%。在同一节段出现1束韧带的以胸椎上段多见,出现2束、及两束以上的以胸椎中下段多见。③韧带的形态可分为4种类型：条带型(22.3%),条索型(73.1%),“Y”字型(1.6%),薄片型(3%)。韧带长度多变,自5.45-31.11mm,最宽有2.70mm,最厚有0.49mm。④胸椎硬膜背部膜椎韧带通常一端附着于硬膜,另一端附着于椎板或黄韧带处。膜椎韧带与硬膜附着处多偏于尾侧,与椎板或黄韧带附着处多偏于头侧,整体上呈前下后上的走向,占所有观察到的韧带总数的65.1%,也有部分韧带呈前上后下走向,占所有观察到的韧带总数的28.3%,水平走向的占6.6%。手术显微镜下,膜椎韧带与硬膜附着处紧密结合,逆行剥离可见韧带的纤维束延入硬膜后壁,参与其构成,用力牵扯则可使膜椎韧带连同部分附着部的硬膜后壁撕脱,使该部硬膜后壁变薄甚至撕裂。部分膜椎韧带有动脉和(或)静脉伴行或毗邻。此外,一些韧带在椎板及黄韧带处直接起自椎管内小动、静脉壁,与血管壁融为一体。结论：胸椎硬膜背部膜椎韧带为人体正常存在的结构,根据胸椎硬膜背部膜椎韧带的分布及形态的解剖特点,其可能为胸椎后路手术中硬膜假性囊肿、硬膜撕裂及硬膜外出血等并发症的解剖学因素,建议术中应先行辨别并予以切断,以减少相关手术并发症的发生。第二章胸椎硬膜背部膜椎韧带的组织学研究及其临床意义目的：了解膜椎韧带的的组织学特点及其意义。方法：取18具(男10具,女8具,年龄37～75岁,平均55岁)正常成人完整胸椎防腐标本,排除胸椎畸形、病变或胸椎手术者。常规解剖剥离椎旁肌,将胸椎后方自上而下分为23个节段,分别为：T1椎板、T1/2间黄韧带、T2椎板、T2/3间黄韧带、T3椎板、T3/4间黄韧带、T4椎板、T4/5间黄韧带、T5椎板、T5/T6间黄韧带、T6椎板、T6/T7间黄韧带、T7椎板、T7/T8间黄韧带、T8椎板、T8/T9间黄韧带、T9椎板、T9/T10间黄韧带、T10椎板、T10/T11间黄韧带、T11椎板、T11/T12间黄韧带、T12椎板。用电锯自两侧椎弓根处离断,移除除椎体,注意避免损伤硬膜与椎管后壁间的连接结构。充分暴露硬膜后隙,手术显微镜下仔细清除硬膜与椎管后壁间的硬膜外脂肪等组织,观察硬膜与椎管后壁之间的膜椎韧带的位置、数目、形态、走行和附着点等,将韧带的形态分为4种类型：条带型、条索型、“Y”字型、薄片型。取4种类型的胸椎膜椎韧带标本男、女各一例做常规石蜡包埋、切片、HE染色、Masson三色法染色,光镜下观察其组织结构特点、男性与女性胸椎膜椎韧带组织结构有无差别、4种类型的胸椎膜椎韧带组织结构有无差别,并进行光镜下拍照记录。结果：①在光镜下,HE染色见膜椎韧带由纤维结缔组织构成。Masson三色染色法可将胶原纤维染成蓝色,弹性纤维染成红色,可见膜椎韧带主要由大量胶原纤维及少量弹性纤维构成。②男性与女性胸椎膜椎韧带组织结构无明显差别,条带型、条索型、“Y”字型、薄片型这4种类型的胸椎膜椎韧带组织结构也无明显差别。结论：膜椎韧带主要是由致密结缔组织构成,混合有弹性纤维,周围有脂肪小叶包围,特殊免疫组化方法证实,它们主要是由Ⅰ型胶原纤维组成。我们的组织学研究证实膜椎韧带主要由胶原纤维构成,弹性纤维含量相对较少。通过对胎儿脊柱硬膜外腔的膜椎韧带的观察,其与成人此韧带的组织学特性相似,确定了这些韧带是先天形成而非后天获得的。
【关键词】：解剖学 胸椎 膜椎韧带 硬脑膜撕裂 硬膜外出血 黄韧带切除术 椎板切除术
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.3;R322
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 前言18-23
• 第一章 胸椎硬膜背部膜椎韧带的大体及显微镜下观测及其临床意义23-42
• 1 材料与方法23-25
• 2 结果25-35
• 3 讨论35-40
• 参考文献40-42
• 第二部分 胸椎硬膜背部膜椎韧带的组织学研究及其临床意义42-49
• 1 材料与方法42-43
• 2 结果43-45
• 3 讨论45-47
• 参考文献47-49
• 全文小结49-50
• 综述50-61
• 参考文献58-61
• 攻读学位期间的成果61-63
• 致谢63-65

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本文编号：336908