颅脑手术后颅内感染的治疗分析

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料我院2010一O6—2O13一O6共收治颅脑手术患者1 200例，其中术后并发颅内感染患者74例，男45例，女29例；年龄5～76岁。其中颅脑损伤46例(开放性颅脑损伤34例，其中伴有脑脊液漏26例，多发面颅骨骨折21例；闭合性颅脑损伤12例)；开颅颅内动脉瘤夹闭术4例，脑室一腹腔分流术7例，神经系统肿瘤17例(脑膜瘤2例，桥小脑角区听神经瘤、胆脂瘤10例，胶质瘤5例)。

　　1．2 颅内感染的临床表现及实验室检查 高热(38～39．8℃)为最早出现的症状，多在术后3～5 d出现；头痛伴或不伴恶心、呕吐；精神状态进行性恶化，出现躁动、嗜睡或昏迷；脑膜刺激征阳性。实验室动态监测血常规、脑脊液常规+生化、脑脊液细菌培养+药敏。

　　1．3 颅内感染诊断标准 (1)临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征(+)；(2)脑脊液常规+生化：WBC(>1 180×lO 个／L)，糖定量< 1．9 mmol／L，蛋白定量>2 200 mg／L；(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。具有潜在性颅内感染的标准：(1)具有颅内感染的危险因素：颅底骨折脑脊液漏，开放性颅脑损伤，手术时间>4 h，>2次手术(因多发或迟发血肿)；(2)脑脊液：WBC(100～1 000)×10个／L，WBC／红细胞(RBC)>1：500；(3)脑脊液中WBC呈上升趋势。

　　1．4 治疗方案所有病例一旦明确颅内感染，在积极治疗原发病和全身加强营养支持的基础上，早期根据临床经验静脉给予足量抗生素，尽早送检脑脊液细菌培养+药敏。根据实验室检测结果及时调整抗菌药物，同时行腰椎穿刺脑脊液置换、鞘内注射敏感抗生素，必要时行腰大池置管持续引流脑脊液，使脑脊液引流量保持在200～350mL，并每天更换引流袋，避免逆行感染。另外，对于存在脑脊液切口或引流管穿刺道漏的情况，及时关闭漏口。待患者颅内感染症状、体征消失，连续3次脑脊液检测指标正常，考虑停用抗菌药物。

　　1．5 治疗效果评定标准根据卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部2004年联合公布的《抗菌药物临床研究指导原则》，评定疗效：(1)痊愈：治疗后体温恢复正常，头痛消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均在正常范围，脑脊液细菌培养阴性，脑脊液漏口消失，CT或MRI提示颅内感染消失；(2)显效：患者症状有所好转，但各项指标未完全达到正常指标(至少有5O 检查达到正常指标)；(3)有效：治疗后患者症状及各项检查指标均有所好转，但不够明显；(4)无效：治疗3 d后患者症状及各项指标均未好转，甚至有持续恶化趋势。2 结果74例颅内感染患者中，出现高热71例，头痛35例，呕吐13例，脑膜刺激征(+)68例；脑脊液常规+生化：WBC> 1180×10。个／L57例，糖定量<1．9 mrnol／L 42例，蛋白定量>2 200 mg／L 38例；脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性18例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌2例，屎肠球菌6例，铜绿假单胞菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯1例 治疗效果：痊愈62例，显效5例，有效2例，无效5例，治疗期间死亡3例，自动出院4例。

　　3 讨论颅内感染是神经外科开颅术后的常见并发症，其发生率为2．6% ～30．0%，本组患者中颅内感染的发生率较低为6．2%。对本组患者回顾性分析结果显示：开放性颅脑损伤患者，病情危重，创口污染严重，清创不彻底，急诊手术相对无菌条件差；后颅窝手术暴露相对困难，手术时间较长，术后容易发生脑脊液漏等，造成术后感染率高；手术操作过程中无菌观念不到位导致污染；术后脑室内、手术腔内及皮下引流管放置时间长及周围环境污染；不及时更换引流袋，以及更换过程中无菌观念不强；糖尿病类患者机体免疫力功能低下，且高血糖利于细菌繁殖，使用胰岛素患者金黄色葡萄球菌的带菌率升高，增加术后颅内感染的发生率；另外患者存在基础性疾病、机体衰竭、不适当应用激素等因素成为颅脑术后发生颅内感染的高危易感因素。

　　颅脑术后发生颅内感染的这些高危因素，提醒并要求神经外科医师加强患者围手术期临床预防工作。择期手术术前给予必要的营养补充，提高机体免疫力，肿瘤、糖尿病、贫血、放化疗、营养状态差等因素都可降低机体的抗感染能力，增加颅内感染的几率。合理使用激素：长期使用糖皮质激素可使机体免疫功能受到抑制，并可限制白细胞向炎症区域游走，使炎症区域的多核细胞和单核巨噬细胞数量减少，吞噬作用减弱，增加颅内感染的机会，尤其是长期大剂量使用可使术后颅内感染率明显增高。熟练手术操作，缩短手术时间，手术时间>5 h者可增加感染机会。术中严格无菌操作：

　　手术器械、植人体严格灭菌、减少人为感染因素。正确放置引流：引流管应于皮下潜行3～5 cm，留置时间不宜过长，引流口预留缝线，拔管后严密结扎引流口，必要时加缝一针，引流管的存在导致颅内与外界相通，使感染的机会明显增加，放置时间越长，感染率越高。严密缝合皮肤，避免脑脊液瘘  的发生。对于开放性颅脑损伤的患者，术中应尽可能清除异物及无活力的脑组织，脑挫伤后液化坏死的脑组织是细菌繁殖良好的培养基。术前预防性的使用抗生素，一般在术前3Omin给药1次，如手术时间超过5 h，在手术过程中追加1次。

　　对于颅脑术后已经发生的颅内感染，应采取综合治疗措施，笔耕论文新浪博客，包括全身营养支持、使用有效合理的抗生素、防治并发症、尽早行腰穿脑脊液置换、必要时鞘内给药等。

　　患者营养状态直接决定了本身的免疫功能，另外，较长时间未进食可导致胃肠功能紊乱、肠道菌群移位，这都增加了颅脑术后发生颅内感染的几率，因此，对于身体虚弱抵抗力差的患者，需要加强营养支持治疗，包括胃肠道营养及静脉营养，必要时可给予白蛋白等提高患者免疫力药物，提高患者抗感染能力，促进机体康复，避免术后颅内感染。

　　正确选用抗生素进行治疗，是提高术后颅内感染治愈率的重要措施。病原菌未明确前，可根据临床经验并结合病史判断可能病原菌，选用相应的或广谱抗生素。同时进行细菌培养和药敏试验，明确致病菌，选择适合的抗生素。对于严重的细菌感染或多种细菌引起的混合感染，可采取多种抗生素联合用药；颅内发生感染时，血脑屏障相对开放，可使一些原本不易透过血脑屏障的抗生素在颅内浓度得以提高，但仍未能达到有效浓度，故应选择分子量小或脂溶性高、易通过血脑屏障或血一脑脊液屏障且耐药率低的抗生素治疗颅内感染。