保乳术联合术中氟尿嘧啶植入与改良根治术在早期乳腺癌治疗中的比

　　随着医疗技术的发展以及女性对人体美的追求，保留乳房手术已经成为I、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗方法 。我科2007年2月至2012年12月对4O例早期乳腺癌患者行保乳术联合术中氟尿嘧啶植入，与同期的4O例行改良根治术的早期乳腺癌患者的临床资料进行对比，效果较好，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：纳入标准：(1)女性患者，(2)单侧乳腺单发病灶，(3)肿瘤直径1～3 cm，(4)肿瘤距乳晕的距离≥3 cm，(5)经病理检查确诊。本研究共8o例，接受保乳术患者属自愿，分为保乳组与改良根治术(改良)组，各4O例。保乳组TNM 分期：I期6例，ⅡA期34例。改良组TNM 分期：I期5例，ⅡA期35例。两组年龄、平均肿瘤大小、腋窝淋巴结转移、肿瘤组织学分级等相关因素比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 治疗方法：(1)保乳组：根据肿瘤部位不同，选用放射状或弧线切口，切缘距肿瘤边缘超过2 cm，笔耕文化传播，直达胸肌筋膜，将肿物及周围正常乳腺组织自胸大肌表面切除。术中冰冻切片检查，确认切缘阴性，二次切缘阳性则放弃保乳。若肿瘤位于外上象限，则稍向腋窝延长切口，行腋窝淋巴结清扫，其它象限肿物的腋窝淋巴结清扫另取腋窝切口行淋巴结清扫，术区冲洗，在关闭切口前，在腋窝、胸大小肌问、瘤床所在胸肌表面等处均匀撒入缓释型氟尿嘧啶植入剂，总量为600 mg。

　　(2)改良组：采用保留胸大、小肌的乳房切除加同侧腋下组淋巴结清扫术。

　　1．3 术后两组辅助治疗均遵照NCCN指南建议并结合患者意愿：年龄7O周岁以下患者术后一周内开始静脉化疗，对腋窝淋巴结阴性、雌、孕激素受体阳性，组织学分级Ⅱ级以下患者应用CMF方案，对腋窝淋巴结阳性患者应用CAF方案；6个周期化疗结束后所有保乳组患者接受全乳房照射放疗，剂量为45～50 Gy，每次1．8～2 Gy；改良组放疗指征为：① 病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移；② 阳性淋巴结占淋巴结总数1／2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③ 原发灶位于乳房中央或内侧，腋窝淋巴结阳性者。化疗、放疗结束后对雌、孕激素受体阳性者开始内分泌治疗，服用三苯氧胺每天20 mg，疗程3年以上，5年以下。

　　1．4 随访：术后定期随访，观察两组术后并发症、局部复发、远处转移及生存率，乳房外观满意度及生活质量等情况。保乳组和改良组各有2例失访，随访率95 ，失访病例按死亡统计。

　　1．5 保乳组患侧乳房外形满意度评价：放疗结束后由患者对患侧乳房满意度进行主观评分。评分采用5分法：5分为最佳，4分为较好，3分为满意，2分为不太满意，1分为不能接受。

　　1．6 生活质量的评价方法：采用美国波士顿健康研究所的简明健康调查问卷嘲和中文版SF-36量表 测评患者的生活质量。SF一36量表包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能及精神健康。得分范围0～ 100分，得分越高则生活质量越好。由研究人员在患者住院期间、门诊复查、随访期间发放问卷调查。

　　1．7 统计学处理：采用SPSS16．0软件行统计学分析，所获数据采用 检验进行比较，P<O．05为差异有统计学意义。

　　2 结 果保乳组与改良组的局部复发率、远处转移率、3年生存率间比较差异均无统计学意义(P>O．05)，保乳组术后并发症明显少于改良组，差异有统计学意义(P <0．05)，保乳组放疗后患者对患侧乳房外形满意评分3分32例，4分6例。保乳组术后生活质量评分明显高于改良组，差异有统计学意义(P<0．05)。

　　3 讨 论

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7 ～1O%，发病率有上升趋势。近年来，随着手术、放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗手段的应用，乳腺癌病人长期生存率已有明显提高。乳房作为女性重要的性征和性器官之一，全乳的切除使女性产生抑郁、焦虑、自卑，严重影响术后的恢复和生活质量，故术式选择应在彻底切除肿瘤的前提下，尽量选择功能保留手术。近年来，有文献报道，早期乳腺癌行保乳术的远期疗效和改良根治术基本相似。本研究保乳术中联合氟尿嘧啶植入与改良根治术在早期乳腺癌治疗中的对比，显示保乳术具有创伤小，并发症少，恢复快，乳房外观自我感觉满意，生活质量提高，两组生存率、远处转移率比较差异无统计学意义(P>O．05)。本研究中，笔者体会到：减少保乳术后局部复发的主要因素除与切除范围距离肿块边缘≥ 2 cm、手术切缘阴性外，术中氟尿嘧啶植入是另一影响因素。氟尿嘧啶是常用的化疗药，肿瘤对氟尿嘧啶的敏感性与药物的作用浓度和作用时间相关，但氟尿嘧啶半衰期短，静脉注射后仅1O～2O min，影响化疗效果。原发肿瘤切除后，对肿瘤细胞免疫抑制的解除和促生长因子的释放，使残有的癌细胞快速增殖，此时肿瘤细胞大多处于GO期，对化疗药敏感。缓释型氟尿嘧啶植入剂作为乳腺癌局部用药具有作用时间长，可持续释放15 d以上，持续有效的药物浓度可以最大限度杀灭癌细胞，预防乳腺癌术后局部复发。本组试验中保乳组术后随访未发现局部复发病例，改良组中有1例局部复发。

　　术中氟尿嘧啶植入是安全的，临床实验表明每点≤100 mg不会引起局部组织坏死及呕吐、脱发等全身中毒症状，但要注意方法。杨广令等的大鼠试验发现氟尿嘧啶植人剂植入在距吻合口0．7 cm 时影响肠管吻合再生长，出现肠瘘。笔者体会如下：(1)氟尿嘧啶植入剂不能直接植入在大血管、神经的表面。(2)为避免病人活动植入剂落人血管表面，植入前可用医用蛋白胶喷洒在大血管表面。(3)植入剂多点植入，每点小于100 mg，总量在600 mg。(4)胸前、腋下分别置管引流，负压吸引，减少局部积液，防止氟尿嘧啶植入剂漂浮聚积。本组4O例早期乳腺癌患者行保乳术，术中联合氟尿嘧啶植入，获得与改良根治术相同的临床效果，同时提高生活质量。