中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成

  本文关键词：中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成，由笔耕文化传播整理发布。

中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成

来源：青年人(Qnr.Cn) 更新时间：2010/3/12 19:10:53  【字体： 】

摘要　目的：为探讨中耳炎病理过程中潴留渗出液的病理转归和肉芽组织的形成机理。方法：对美国明尼苏达大学颞骨病理实验室306耳各型伴渗出液的中耳炎颞骨连续切片进行了光镜组织病理学观察研究。结果：在中耳炎从早期病理阶段向更晚期病理阶段进展的过程中，渗出液的性质和潴留状态处于动态变化当中；肉芽组织由两种方式的粘膜下成纤维细胞增生而成；潴留渗出液的吸收、机化与肉芽组织形成是同时发生在同一区域的同一病理过程中。结论：肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成；炎性渗出液在中耳停留时间越长，形成肉芽组织的机会就越多，为防止早期伴渗出液的中耳炎向慢性阶段发展，在肉芽组织形成之前彻底引流中耳各处的积液至关重要。
　　关键词　渗出性中耳炎　渗出液　临床病理学　肉芽组织

Transformation of effusion and formation of granulation tissue in the pathologic process of otitis media with effusion

Zhang Quanan　Liang Jianmin
(Department of ENT,Second Clinical Medical College of the Xi′an Medical University,710004)

　　Abstract　Objective:To explore the transformation of stagnant effusion(SE) and the pathologic behavior leading to granulation tissue(GT) formation in the pathologic process of otitis media with effusion(OME).Method:The temporoal bone slides from 306 ears with OME at the Otopathology Laboratory of the University of Minnesota USA were studied histopathologically under light microscopy.Result:The observations revealed a pathologic process in which the type and the condition of stagnant effusion in the middle ear cleft was variable in the dynamics of OME progression from an early pathologic stage to an advanced pathologic stage.The granulation tissue was primarily formed by two types of fibroblast proliferation in subepithelial space.The absorption and the orgnization of SE and the formation of granulation tissue maybe occure simultaneously in same areas and a same pathologic process.Conclusion：The granulation tissue can only form in the areas where effusion has stagnated and has been absorpted.It is very important that effusion of the otitis media should be removed completly before the formation of granulation tissue.
　　Key words　Otitis media with effusion　Effusion　Clinical pathology　Granulation tissue

　　渗出液是各型中耳炎最常见的炎性产物。但未经治疗的中耳渗出液是否可导致慢性的或不可逆的病理改变尚不知道〔1〕。笔者也未见有关在渗出性中耳炎病理过程中潴留液病理转归的研究报告。慢性中耳炎主要以肉芽组织形成为标志，象粘连、听骨破坏和鼓室硬化等多种顽固性病变与肉芽组织病理过程有关。因而肉芽组织是慢性中耳炎最常见、最具代表性的病理组织〔2，3〕。为了解中耳炎的复杂病理过程，寻求有效治疗方法，1996年6月笔者通过对306耳各型渗出性中耳炎颞骨连续切片光镜组织病理学观察研究，着重探讨中耳炎病理过程中渗出液的病理转归和早期肉芽组织形成的病理行为及两者的病理关系。

1　材料与方法

　　从美国明尼苏达大学中耳炎研究中心颞骨病理实验室的500多耳各型中耳炎颞骨切片中选出适合本研究的标本作为光镜组织病理学观察研究对象。所有颞骨标本均在尸解时由专门技术人员取下，经10%甲醛固定、脱脂、脱水、脱钙和火棉胶包埋，然后切成20 μm厚的切片，每第10张切片用苏木精-伊红染色，归档供组织病理学观察研究。
　　把不伴有渗出液，或不具有中耳炎病理意义的仅有少量渗出液而无其他明显粘膜炎症性病理改变的颞骨标本除外，将因制片过程颞骨外伤或肿瘤影响的颞骨标本除外。
　　将选入本研究的标本306耳分为两组：A组，即早期病理阶段的中耳炎切片共155耳。此组切片中可观察到渗出液、水肿粘膜伴炎性细胞浸润，但无肉芽组织或其他顽固性病变组织。B组，即慢性病理阶段中耳炎的颞骨标本共151耳。此组切片中除渗出液外，还观察到肉芽组织和其他顽固性病变组织。
　　将各组观察标本进一步分为浆液性中耳炎、化脓性中耳炎、粘液性中耳炎、浆-脓性中耳炎和粘-脓性中耳炎。
　　对前半中耳腔区(ASMC)、听骨链区(OC)、鼓窦-乳突区(AM)，圆窗龛(RWN)和面神经隐凹区(FR)的渗出液潴留和肉芽组织的发生率进行观察、统计及比较。把ASMC限定为经鼓脐垂直线到鼓岬的垂直面以前，咽鼓管峡部以外，鼓室隔以下的中耳区域。听骨链区包括上鼓室和镫骨足板下缘水平以上的后上鼓室。
　　为估价不同区域病变程度的严重性，本研究把慢性中耳炎中最具代表性病变的肉芽组织半定量为轻度(＋)，中度(++)和重度(+++)予以记录，并作为估价依据。组织病理学观察重点放在早期肉芽组织形成的病理行为以及不同区域渗出液转归与肉芽组织形成的病理关系方面。
2　结果
　　A组中化脓性中耳炎发生率占32.9%，浆液性中耳炎为20.0%；B组中化脓性中耳炎发生率仅14.6%，而浆液性中耳炎为37.8%。其他类型的中耳炎在两组中的发生率差异不显著。
　　两组在中耳不同区域潴留液的发生率比较见表1。
　　B组中耳不同区域肉芽组织的发生率见表2。

表1　两组在中耳不同区域潴留液的发生率比较　　耳数(%)

　 ASMC OC RWN FR AM

A组(155耳) 71(45.8) 148(95.5) 137(88.4) 126(81.3) 136(87.8)

B组(151耳) 76(50.3) 140(92.7) 116(76.8) 101(66.8) 142(94.0)

合计(306耳) 147(48.0) 288(94.1) 253(82.7) 227(74.2) 278(90.8)

表2　B组(151耳)中耳不同区域肉芽组织的发生率　　耳数(%)

区域 轻度 中度 重度 中度+重度 合计

前半中耳腔 11(7.3) 5(3.3) 0(0.0) 5(3.3) 16(10.6)

听骨链区　 47(31.1) 56(37.1) 34(22.5) 90(59.6) 137(90.7)

圆窗龛区　 39(25.8) 48(31.8) 33(21.9) 81(53.6) 120(79.5)

面神经隐凹 26(17.2) 37(24.5) 20(13.2) 57(37.7) 83(55.0)

鼓窦乳突区 53(35.1) 52(34.4) 22(14.6) 74(49.0) 127(84.1)

　　在显示有早期肉芽组织形成的颞骨切片中，肉芽组织主要由两种类型的上皮下间隙成纤维细胞增生形成。第1种类型增生的成纤维细胞长入潴留的渗出液，伴或不伴有新生血管，，在潴留液中形成肉芽组织(图1)。在某些切片中，观察到增生的成纤维细胞象“竹笋”样直接插入潴留液，并在其中形成块状肉芽(图2)。在另一些切片中观察到增生的成纤维细胞先沿着潴留液周围生长，形成包裹性积液，并在其中逐步形成肉芽(图3)。在某些更晚期的中耳炎切片中观察到由增生的成纤维细胞形成的成熟肉芽组织取代了潴留渗出液的空间(图4)。但在所有B组151耳颞骨切片中，未观察到增生的成纤维细胞长入无渗出液积存的中耳裂空间形成肉芽。第2种类型的增生成纤维细胞以增厚粘膜下间隙的方式形成肉芽，特别是在象乳突气房、RWN等盲袋状小腔隙更多见(图2、4)，渗出液多积存在这些小腔隙内。在ASMC潴留液发生率最低，粘膜下间隙成纤维细胞增生和肉芽组织形成均很少。

图1　慢性浆液性中耳炎切片，增生的成纤维细胞穿过粘膜上皮层(箭头)长入积存在气房潴留液中(E)，开始形成肉芽组织(G)；图2　慢性粘-脓性中耳炎，增生的成纤维细胞使粘膜下间隙明显增厚并穿过上皮(箭头)长入气房潴留液(E)，形成肉芽(G)；图3　成纤维细胞增生，增厚粘膜下间隙，并从四周长入气房积液(箭头)，包裹积液，形成肉芽(G)；图4　成熟的肉芽组织(G)以两种形成方式取代了积存在中耳系统小盲袋空间的积液。

　　在绝大多数慢性伴渗出液的中耳炎颞骨切片中，肉芽组织是这两种类型的成纤维细胞增生所形成，并被炎性细胞浸润。在43例慢性渗出性中耳炎颞骨切片中，如渗出液、肉芽组织、结缔组织、骨质破坏和鼓室硬化等不同中耳炎病理阶段的病变在同一切片中被观察到。在某些切片中观察到鼓窦口、鼓峡这些从乳突气房到ASMC通风引流的狭窄通道部分或全部地被水肿粘膜、粘连、包裹性积液、肉芽组织或间充质所阻塞，在阻塞部位以后区域，特别是在听骨周围，渗出液潴留的发生率比ASMC明显增高，病变比ASMC更严重(表2)。

3　讨论

　　在中耳炎颞骨研究中，Paparella等〔4〕曾提出中耳炎连续性理论，即各种早期形式的渗出性中耳炎均可沿着连续过程发展到更晚期阶段的中耳炎或后遗症，在其病理过程中中耳炎的性质处于动态变化当中。本研究结果显示在两组颞骨切片中，各种类型渗出液的发生率有所不同。化脓性中耳炎在A组发生率为32.9%，在B组则为14.5%；浆液性中耳炎在A组发生率为20%，在B组发生率为37.8%。这一结果支持了Paparella的中耳炎连续性理论。并提示在中耳炎发生的两个主要病因中，感染容易消退也容易。而咽鼓管功能不良可能会更顽固的存在。
　　中耳系统粘膜纤毛的清洁功能总是朝向鼻咽腔〔5〕，所以渗出液应该更容易潴留在ASMC。但是本组306耳中耳炎颞骨标本观察表明在ASMC渗出液的积存率为48%，远比中耳后部其他区域(渗出液积存率为74.2%～94.1%)为低。这一结果提示中耳后部区域渗出液的高积存率可能主要是由于中耳内通风引流系统阻塞的原因，而不是咽鼓管功能障碍。笔者认为，渗出液在中耳系统潴留量的动态变化应受以下4个因素的影响：①渗出液产生的速度；②咽鼓管引流功能状态；③中耳内通风引流系统阻塞的程度；④渗出液的粘稠度。
　　本研究在伴早期肉芽组织形成的颞骨切片中观察到肉芽组织主要是增生的成纤维细胞穿过上皮细胞间隙长入积液而形成，或者由增生的成纤维细胞组织增厚粘膜下间隙而形成。但无一例增生的成纤维细胞长入没有渗出液积存的中耳空间形成肉芽。在B组中，许多切片显示成熟的肉芽组织取代了渗出液积存的空间。渗出液积存率与肉芽发生率在中耳同一区域密切相关。这些结果显示肉芽组织在渗出液机化吸收过程中起源于粘膜下间隙；肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成；渗出液的机化、吸收与肉芽组织形成同时发生在同一区域的同一病理过程中。
　　我们注意观察到在鼓室隔上下的听骨链周围区域肉芽组织形成最多，最严重。其原因可能是由于听骨链周围有分隔式粘膜皱壁的解剖学特点〔6，7〕，中耳炎过程中其炎性肿胀和粘连易于形成包裹性积液，而导致肉芽的形成。由于听骨链是中耳最重要的传音结构，如何防止在听骨周围形成肉芽组织值得今后进一步研究。
　　本研究提示炎性渗出液在中耳停留时间越长，形成肉芽组织的机会就越多。为防止早期伴渗出液的中耳炎向慢性阶段发展，在肉芽组织形成之前彻底引流中耳腔各处的积液至关重要。

作者单位：张全安　梁建民　西安医科大学第二临床医学院耳鼻咽喉科(西安，710004)

参考文献

1　Bluestone CD,Klein JO(Eds).Otitis media in infants and children.2nd ed.Philadelphia:Saunders,1995.209～210
2　Da Costa SS,Paparella MM,Schern PA,et al.Temporal bone histopathology in chronically infected ears with intact and perforated tympanic membrane.Laryngoscope,1992,102:1229～1236
3　Wright CG,Meyerhoff WL.Pathology of otitis media (Review).Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,163(Suppl):24～26
4　Paparella MM,Schachern PA,Yoon TH.Otopathologic correlates of the continuum of otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,148(Suppl):17～22
5　Honjo L,Hayashi M,Ito S,et al.Pumping and clearance function of the eustachian tube.Am J Otolaryngol,1985,6:241～244
6　Aimi K.The tympanic isthmus:Its anatony and clinical significance.Laryngoscope,1978,88(7 Pt 1):1067～1081
7　Proctor B.Epitympanic mucosal folds.Arch Otolaryngol,1971,94:578～582

(收稿 1998-07-22　修回 1998-10-15)

    责任编辑：喜羊羊 

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