跟骨周围神经、血管的体表投影测量及其临床意义

发布时间：2019-04-26 02:16

【摘要】： 目的:跟骨骨折临床上多见,约占全身骨折的2%,全部跗骨骨折的60%,其中75%骨折涉及距下关节面,预后较差。跟骨骨折的治疗方法很多,目前多趋向手术治疗。但在手术治疗过程中,神经血管损伤多为医源性损害,外侧入路造成腓肠神经损伤有6~7%,内侧入路造成胫后神经分支损伤为25%。跟骨周围主要的血管、神经为胫后血管(及其分支足底内、外侧血管)、胫神经(及其分支足底内、外侧神经)、腓肠神经(分支为足背外侧皮神经)。在跟骨内侧的血管神经束主要有胫神经和胫后血管,其出附管时(或即将出管时)分出足底内、外侧血管和神经。足底内侧神经为感觉支,支配足底和部分足趾皮肤,足底外侧神经为运动支,支配足内在肌。胫后动脉供应跟骨前下部骨质和足底前2/3皮肤。跟骨外侧的腓肠神经是由腓肠内侧皮神经接受腓神经交通支后形成的,在外踝下转向前行改称足背外侧皮神经,与小隐静脉的外踝属支伴行,支配足及小趾外侧缘皮肤。一些跟骨周围的安全区域在文献中虽早有描述,但国内外尚无好的方法来避免神经、血管的损伤。外侧L形切口切开复位AO钢板内固定手术治疗易发生切口边缘坏死,切口感染等并发症,为最小程度地减小手术创伤和软组织并发症,促进骨折愈合,微创复位内固定技术在跟骨骨折治疗中得到初步开展。本课题设计,采用新鲜人体标本,在中立位对足跟部进行解剖研究,通过后足可触及的固定体表解剖标志,对跟骨周围神经血管走行的详细测量,来确定安全区,以寻找微创手术切口的部位,安全放置内固定物及螺栓的进钉点的位置,避免神经、血管的损伤,最大程度地减小手术创伤和软组织并发症,促进骨折愈合。为微创复位技术(经皮撬拨复位)及自行研制小切口微创钢板易断螺栓加压内固定系统的应用提供基础形态学研究。方法:选取新鲜的因外伤及骨肉瘤所截肢的成人尸体标本16侧。在中立位进行解剖,在跟骨的内、外侧通过触摸选择数个固定的解剖标志点,在这些标志点的基础上画参考线,以这些标志点和线确定相对的安全区域。将准备好的试验标本置于解剖台上,保持中立位,开始对每个标本足部的可触及的固定解剖标志用marker笔进行标记,然后取足前部正中解剖切口切开皮肤,向足内侧逐层仔细解剖,找到踝管并小心的将其切开,观察踝管中的胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、拇长屈肌腱。在胫后动、静脉、胫神经和胫神经的分支(足底内、外侧神经)跨过这些参考线的部位用大头针进行标记并测量其与各标志点之间的距离。继续向深层解剖,暴露附着在载距突上的韧带及载距突。测量载距突宽度,高度及外翻角度。然后,在外侧找到足跟部各个可触及的固定体表解剖标志点,并逐层解剖,找到腓肠神经及其分支并对其进行标记及测量与各标志点的距离。结果: 1载距突的测量结果:长、宽、高为:23.3±2.87mm,15.1±1.94mm,10.36±1.11mm。上翻角、前倾角为:27.82±6.58°、30.5±5.55°载距突外侧面中点距内踝23.6±3.4mm。 2跟骨内侧的安全区测量结果 2.1点A到点G之间的距离:79.2±4.46mm。 2.1.1足底外侧神经跨过AG线上的点距G点的距离39.9± 3.22mm,占AG长度的50.4±2.22%。 2.1.2足底内侧神经跨过AG线上的点距G点的距离48.0± 2.96mm,占AG长度60.7±2.72%。 2.1.3胫后动脉跨过AG线上的点距G点的距离44.2±2.88mm,占AG长度55.7±2.43%。 2.2点F到点G之间的距离:90.4±4.30mm 2.2.1足底外侧神经跨过FG线上的点距G点的距离41.7±2.32mm。占FG长度46.2±2.47%。 2.2.2足底内侧神经跨过FG线上的点距G点的距离55.9±4.06mm。占FG长度61.8±3.90%。 2.2.3胫后动脉跨过FG线上的点距G点的距离42.9±3.81mm。占FG长度47.1±2.95%。 3跟骨外侧安全区腓肠神经通过个每条标志线时的测量距离 3.1点D到点F之间的距离:41.5±8.48mm,腓肠神经跨过 DF线上的点距D点的距离12.8±4.37 mm。占D F长度30.2±4.48%。 3.2点D到点H之间的距离:49.7±13.5mm,腓肠神经跨过DH线上的点距H点的距离13.5±4.27 mm。占DH长度26.9±2.55%。 3.3点D到点G之间的距离:50.4±12.4 mm,腓肠神经跨过DG线上的点距D点的距离14.0±4.06 mm。占DG长度27.6±2.35%。 3.4点D到点J之间的距离:63.2±9.06mm,腓肠神经跨过DJ线上的点距D点的距离44.7±4.24 mm。占DJ长度71.4±7.07%。跟骨内侧最安全的区域是在粗隆的后部。在所有的标本主要的神经血管结构都在CE线之前。在踝管的结构中足底外侧神经的第一个分支,被一贯的发现在在踝管结构的最后,所有足底外侧神经的第一个分支在CE前平均5.33±2.6mm处。跟骨外侧最安全的区域在跟骨粗隆的后下方,腓骨肌腱及腓肠神经的后下方。腓肠神经的走行平均在外踝尖后12.8±4.37mm ,在外踝尖下13.5±4.27mm。腓肠神经及经外踝下转向前方被称做的足背外侧皮神经,位于皮下组织的浅层,与骨面之间有相对较厚的软组织,使用骨膜下钝性剥离可以避免腓肠神经损伤。结论:通过对体表解剖标志与跟骨周围神经、血管关系的精确测量,找到了跟骨周围神经、血管的体表投影,为跟骨骨折手术切口的选择,内固定的安置,跟骨牵引的穿针位置找到了相对安全的区域。并通过钝性分离技术是完全可以避免跟骨周围神经、血管损伤的。
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【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2007
【分类号】：R687.1;R322

【参考文献】