与盆腔淋巴结清扫术相关的在体女性髂总血管分叉处的三维解剖学研究

发布时间：2017-08-23 01:11

  本文关键词：与盆腔淋巴结清扫术相关的在体女性髂总血管分叉处的三维解剖学研究

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【摘要】：目前,子宫恶性肿瘤的发病率呈逐渐增高的趋势；年轻患者的构成比亦逐渐升高,尤以宫颈癌最为明显,已成为最常见的妇科恶性肿瘤,发生率居女性全身恶性肿瘤的第二位。而淋巴转移是子宫恶性肿瘤转移的重要途径之一,是影响子宫恶性肿瘤预后的重要独立危险因素。在妇科恶性肿瘤手术中,广泛性全子宫切除+盆腔淋巴清扫术是子宫恶性肿瘤手术治疗的标准术式,其中盆腔淋巴清扫术是重要的手术步骤,对妇科恶性肿瘤患者的预后和治疗有着重要的意义。众所周知,女性盆腔三维解剖结构十分复杂,内部存在骨盆,肌肉以及消化、泌尿与生殖三大系统的脏器、血管、神经等多种组织,且含有丰富的淋巴管及淋巴结,伴随相应的血管走行,存在于动静脉周围的脂肪结缔组织中。与淋巴结切除密切相关的盆腔血管分支及属支走行迂曲,分布密度大、分级丰富、血流方向多变等特点,使得盆腔淋巴结切除风险大、是妇科的高难度手术,术中极易损伤血管,一旦损伤血管可对患者产生致命性威胁。因此,开展此类手术的妇科肿瘤医师,必须详悉盆腔的解剖学知识,方能使手术变得规范、安全,减少术中并发症的发生率。而盆腔解剖结构的复杂性亦使得盆腔血管成为解剖学研究及临床研究的难点和盲点,尤其是对其中静脉系统的研究。目前关于女性盆腔血管网的解剖研究主要源自经典尸体解剖以及医学影像技术。其中尸体标本获取困难,尸源有限,难以获得大量的数据进行解剖学研究,不能对临床应用提供个体化的帮助,同时腐蚀后的尸体标本由于血流的变化、蛋白质变性、酶促反应等使得血管间的结构发生了剧烈的改变,与生理状态下的血管结构存在明显的差异。基于医学影像技术的数字减影血管造影术(digital subtraction angiograph, DSA)早期被广泛地应用于临床、科研以及教学,成为研究人体血管甚为实用的技术手段,借助该技术能清楚显示丰富的盆腔主要血管及其各级分支、属支,但是其临床操作复杂、具有创伤性,无法作为临床常规检查项目。而计算机断层扫描血管成像技术(computed tomography angiography, CTA)、磁共振血管成像技术(magnetic resonance angiography, MRA)则较多的研究学者用于血管解剖学研究,为血管的解剖学研究提供了新的方法,相对DSA技术实现了从有创到无创的跨越。但该技术获得的图像是二维的,无法直观的了解血管的开口与走行。国内外的研究中大多是基于上述不同的方法对盆腔动脉血管网进行了精细的研究,而对盆腔静脉血管网的研究相对较少,将盆腔动静脉血管网作为一个整体进行的研究更是凤毛麟角。鉴于多层螺旋CT(MSCT)能通过增强扫描可得到动、静脉强化图像,且静脉的显影甚好。本团队已基于CTA原始数据集先后探索出构建腹盆腔动脉血管网与腹盆腔静脉血管网三维模型的方法,构建的血管网数字化三维模型,可对整个腹盆腔血管网的解剖结构进行研究,可使临床医师更清晰直观地认识血管的走行及形态,进行术前设计,以辅助手术的开展。为此,鉴于基于在体CTA原始数据集的数字化三维模型在显示腹盆腔血管方面的优越性,为掌握髂总动脉分叉下方静脉分布特征,本研究在团队研究的基础上收集了大量的在体数据对其进行研究。研究分为两个部分：第一部分拟构建442例基于CTA原始数据集的腹盆腔动静脉血管网数字化三维模型,研究髂总动脉分叉下方分布的静脉形态结构特点；第二部分拟应用构建的442例腹盆腔动静脉血管网数字化三维模型对髂总动脉分叉与髂内外静脉汇合间的空间位置关系进行定量分析,以明确髂总动脉分叉下方静脉的走行分布特点。第一部分 髂总动脉分叉下方分布的静脉形态结构特点[目的]通过从三维立体的角度观测构建的在体女性腹盆腔动静脉血管网数字化三维模型来研究髂总动脉分叉下方分布的静脉形态结构特点,以减少术中血管损伤。[方法]1、收集2013年9月至2015年9月来南方医科大学附属南方医院妇科就诊而行薄层(≤1mm) CTA检查患者的数据。排除有巨大盆腔包块、盆腔淋巴结清扫术史,及子宫明显增大的患者。所有采集数据均导出以Dicom3.0格式刻碟保存。2、将连续断层的薄层CTA原始数据集导入医学三维重建软件,分别应用平扫期数据建立骨盆数字化三维模型,动脉期数据建立盆腔动脉血管网数字化三维模型,静脉期数据建立盆腔静脉血管网数字化三维模型,所构建模型均以STL格式导出保存。3、将骨盆及腹盆腔静脉血管网的数字化三维模型依次导入动脉期数据中汇合配准。在医学三维重建软件的三维视图窗口中观察髂总动脉分叉下方毗邻的静脉结构类型并测量髂总动脉分叉下方毗邻静脉的直径。[结果]1.本研究基于CTA原始数据集构建了442例女性盆腔动静脉血管网数字化三维模型,构建的模型形态规则,显示了生理状态下腹盆腔血管网间的空间解剖位置和形态,并可独立的展示腹盆腔动脉和静脉的立体结构。2.髂总动脉分叉下方分布的血管结构有五型：髂总静脉汇合部、髂总静脉、无大血管、髂内外静脉汇合部及髂外静脉。其中,左侧髂总动脉分叉下方分布的血管结构有四型：髂总静脉13.80%(61/442),无大血管毗邻的71.27%(315/442),髂内外静脉汇合部1.58%(7/442),髂外静脉13.35%(59/442)；右侧髂总动脉分叉下方分布的血管结构有五型：髂总静脉汇合部8.82%(39/442),髂总静脉77.38%(342/442),无大血管毗邻的1.58%(7/442),髂内外静脉汇合部6.11%(27/442),髂外静脉6.11%(27/442)。3.左侧髂总动脉分叉下方分布的血管分别为髂总静脉、髂内外静脉汇合部及髂外静脉时,其直径为(15.20±3.26) mm、(16.05±4.16) mm、 (12.66±2.21) mm。右侧髂总动脉分叉下方分布的血管分别为髂总静脉汇合部、髂总静脉、髂内外静脉汇合部及髂外静脉,其相应的直径分别是(18.34±2.21) mm、 (14.36±2.47) mm、 (15.43±1.40) mm、 (12.00±1.33) mm.上述不同的静脉结构分布于髂总动脉分叉下方时,两侧均为髂外静脉的直径最小(P0.05)。[结论]髂总动脉分叉下方解剖结构复杂,左侧髂总血管分叉下方大多无大静脉毗邻,右侧髂总血管分叉下方分布的静脉大多为髂总静脉；不同类型的静脉结构分布于髂总动脉分叉下方时,髂外静脉直径最小。第二部分髂总动脉分叉下方静脉的走行分布特征[目的]通过定点髂总动脉分叉处与髂内外静脉汇合部,测量相关的几何参数来分析髂总动脉分叉与髂内外静脉汇合部的空间位置关系,量化髂总动脉分叉下方静脉的走行分布特征以指导盆腔淋巴结清扫术的开展。[方法]1、采集2013年9月至2015年9月来南方医科大学附属南方医院妇科就诊并行薄层(≤1mm) CTA检查的患者数据。排除有巨大盆腔包块、盆腔淋巴结清扫术史,以及子宫明显增大的患者。所得数据均导出以Dicom3.0格式导出刻碟保存。2、将连续断层CTA原始数据集导入医学三维重建软件,分别应用平扫期数据建立骨盆三维模型,动脉期数据建立动脉血管网三维模型,静脉期数据建立静脉血管网三维模型,所构建模型均以STL格式导出保存。3、将骨盆及盆腔静脉血管网数字化三维模型依次导入动脉期数据中汇合配准。在医学三维重建软件中创建相应的测量模块,定量分析髂总动脉分叉与髂内外静脉汇合间的空间位置关系,测量指标包括髂总动脉分叉与髂内外静脉汇合部间的直线距离,髂总动脉分叉与髂内外静脉汇合部在矢状轴,冠状轴与垂直轴上的几何距离。[结果]髂总静脉、无重要大静脉、髂内外静脉汇合部及髂外静脉分布于左侧髂总动脉分叉下方时,髂总动脉分叉至髂内外静脉汇合部间的直线距离分别为33.08±10.97 mm、 29.20± 1.07 mm、16.02±4.56mm及16.15±6.25mm;髂总静脉汇合部、髂总静脉、无重要大静脉、髂内外静脉汇合部及髂外静脉分布于右侧髂总动脉分叉下方时,其直线距离分别为44.80±8.19 mm、35.26±10.45 mm、 30.24±7.62 mm、20.61±4.52 mm及14.17±4.10 mm。[结论]髂总动脉分叉下方分布不同类型的静脉,髂总动脉分叉和髂内外静脉汇合部间的直线距离,及其在矢状轴、冠状轴与垂直轴上的几何距离呈逐渐降低的趋势("CCIV"＞"CIV"＞"N"＞"EIIVC"≥"EIC"),且左侧髂总动脉分叉下方的静脉走行分布较右侧多变。
【关键词】：盆腔淋巴结清扫术 三维解剖髂总动脉分叉 髂内外静脉汇合部 三维重建
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R322;R737.33
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-24
• 参考文献19-24
• 第一部分 髂总动脉分叉下方分布的静脉形态结构特点24-39
• 一、资料与方法24-28
• 二、结果28-31
• 三、讨论31-36
• 参考文献36-39
• 第二部分 髂总动脉分叉下方静脉的走行分布特征39-51
• 一、资料与方法39-41
• 二、结果41-44
• 三、讨论44-48
• 参考文献48-51
• 全文小结51-53
• 中英文对照缩略词表53-54
• 附录54-56
• 攻读硕士学位期间成果56-58
• 致谢58-60

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本文编号：722109