过敏原检测在儿科临床应用

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·840· [7] Wickman M， Lilia G， Soderstrom L， et al. Quantitative analysis of IgE antibodies to food and inhalant allergens in 4-year-old children reflects their likelihood of allergic disease［

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Chinese Journal of Practical Pediatrics Nov. 2009 Vol. 24 No. 11

的青年研究者奖。 关键词： 过敏原； 皮肤点刺试验； 风团 Keywords： allergen； skin prick test； wheal 过敏原检测主要目的包括两个方面， 一是明确过敏原 介导的疾病病因， 从而为避免过敏原接触提供依据， 二是 为可能采取的特异性免疫治疗提供确切的过敏原种类。 因此， 过敏原检测的准确性将直接影响临床诊断和治疗。 当前， 各种过敏原检测的方法广泛应用于儿科临床相关疾 病的病因诊断， 包括过敏性哮喘、 过敏性鼻炎、 过敏性皮肤 疾病 （湿疹、 特应性皮炎、 荨麻疹、 接触性皮炎等） 、 食物过 敏、 过敏相关的消化道疾病等。 1 1. 1 过敏原检测方法的选择和应用 选择体内试验还是体外试验 体内试验 过敏原检测广义上分为体内方法和体

1. 1. 1

外方法。体内方法中以皮肤试验最为常见， 美国变态反应 哮喘和免疫联合会以及欧洲变态反应和临床免疫学会推 荐： 皮肤试验是诊断 IgE 介导的变态反应疾病的主要检测 方法， 皮肤试验也是选择变应原免疫治疗的首选方法 [1]。 皮肤试验的基本原理是使微量过敏原通过皮肤进入机体， 与皮下致敏肥大细胞表面的特异性 IgE 抗体结合， 经过一 系列信号转导过程， 引起致敏肥大细胞脱颗粒， 释放组胺 等速发反应的炎性介质， 导致皮肤局部微血管扩张， 渗出 增加， 出现风团和红晕样皮肤反应， 根据皮肤反应的出现 和程度来确定患者的致敏变应原[2]。在儿科应用最广泛的 皮肤试验是皮肤点刺试验 （skin prick test， SPT） 。由于 SPT 具操作简便、 设备简单， 一次试验可测定多种过敏原， 短时

文章编号： 1005 - 2224 （2009） 11 - 0840 - 04

过敏原检测在儿科临床应用
向 莉
中图分类号： Ｒ72 文献标志码： B 向莉， 医学博士、 副研究员、 硕士研究生 导师。现任北京儿童 医院儿科研究所呼吸 功能研究室主任。兼 任 《中华儿科杂志》 通 讯编委， 中华医学会儿 科分会呼吸学组全国 儿童肺功能协作组副 组长等。曾在美国纽 约和芝加哥学习进 修。主要研究方向： 儿 童哮喘和过敏性疾病等。先后承担和主要执行实施多项 临床和基础科研项目。发表论文 20 余篇。参编 《小儿常见 疾病的诊疗进展》 等专著。获亚太儿科变态反应、 呼吸和 免疫学会 （APAPARI） 和世界变态反应学组织 （WAO） 颁发
作者单位： 首都医科大学附属北京儿童医院， 北京 100045 电子信箱： drxiangli@yahoo.com.cn

间内 （15～20 min） 报告结果， 很少引起受试者的不适， 安全 性好等优点， 因此广泛应用于临床诊断和流行病学调查 等。虽然 SPT 的敏感性不如皮内试验， 但与临床过敏性疾 病的相关性要优于皮内试验， 与特异性过敏原激发试验的 相关性也优于皮内试验[2-3]。 由于皮肤试验受皮试液、 皮试设施、 受试者、 操作者以 及合并用药等各方面的影响较大， 不可避免地存在假阳性 和假阴性反应。在这些影响因素中， 临床医生首先应该把 控的环节为合并用药因素。皮肤试验前通常需停抗组胺 药至少 3 d， 少数抗组胺药 （如阿司米唑） 需停用 3～4 周； 常 规连续应用酮替芬者， 需停用 2～3 d； 短期应用全身糖皮质 激素治疗的哮喘患儿 （ ＜ 1 周） 和全身应用糖皮质激素低 剂量者 （泼尼松龙 ＜ 15 mg/d） 不必停用， 高剂量者在病情 允许的情况下需减量； 皮肤试验局部应用糖皮质激素 ≥ 1 周 者需停药； 糖皮质激素吸入剂、 β受体激动剂、 茶碱、 色甘 酸钠通常不需停用。严重皮肤划痕症和高度敏感状态者 及明确严重食物过敏者应禁忌皮肤试验[2]。进行皮肤试验 检查前， 临床医生应详细询问患儿用药史和食物过敏史 等， 皮肤试验操作人员给患儿检查前进行再次复核亦很重

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要， 以确保检查结果的可靠性。皮肤试验操作者需经过培 训合格和反复多次操作的实践经验提高试验可靠性。 皮肤试验阳性结果的判定标准根据所选用的试验方 法、 变应原是否标准化、 试验设施 （主要是 SPT 所用的点刺 针具） 等而有所不同。例如皮内试验， 若无阳性对照液的， 可直接测量过敏原平均风团直径 （mean wheal diameter， MWD） 和平均红晕直径 （mean falre diameter， MFD） 来进行 分级判断； SPT 变应原若尚未标准化， 应以阳性对照作为标 准， 若 SPT 无阳性对照时， 可视 MWD ≥ 3 mm 为阳性 [2]。 SPT 的阳性反应判定标准根据所应用点刺针具不同而不 同， 我国绝大多数 SPT 的点刺针为单点针， 欧美国家在 SPT 针具设施上发展了多点的皮肤试验针具， 其改进的目的是 为了提高点刺效率和简化临床操作。多点针具通常是先 在针池中浸入了过敏原， 针刺皮肤和过敏原接触皮肤这两 个步骤合二为一， 一次点刺操作可同时完成至少 8 种过敏 原 SPT， 而不必象单点针的操作那样， 预先在皮肤点滴过敏 原浸液， 然后逐一用单点针进行点刺， 点刺每种过敏原时 更换新的单点针。文献[1]一项前瞻性双盲临床研究比较 了 8 种不同的 SPT 点刺针具 （包括多点针和单点针） 对受试 者皮肤组胺阳性反应和盐水阴性反应结果显示， 应用不同 皮试点刺针对 SPT 结果影响具统计学意义， 多点针在背部 皮肤点刺反应更强， 而单点针在前臂皮肤点刺反应更强。 另一种在成人较为常用的皮肤试验为斑贴试验， 主要 用于接触性皮炎患者的过敏原诊断， 儿科应用不多。我国 儿科临床工作者曾报道， 部分湿疹性皮炎的儿童经斑贴试 验证实对硫酸镍、 硫酸新霉素、 硫柳汞、 重铬酸钾、 松香、 环 氧树脂等过敏 ， 可能与常接触杀菌剂 （红汞）、 各种塑料玩
[4]

度 > 0.70～3.50 kU/ L， sIgE 浓 度 中 等 ； Ⅲ级， sIgE 浓 度 > 3.50～17.50 kU/ L， sIgE 浓度高； Ⅳ级， sIgE 浓度 > 17.50～ 50.00kU/ L， sIgE 浓 度 特 高 ； Ⅴ级， sIgE 浓 度 > 50.00～ 100.00 kU/ L， sIgE 浓度特高； Ⅵ级， sIgE 浓度＞100.00 kU/ L， sIgE 浓度特高。北京协和医院报道分析了 957 项次过敏原 sIgE 检测结果显示， 对尘螨、 蒿属花粉、 葎草花粉、 猫毛屑、 链格孢霉 sIgE 检测的灵敏度分别为 99.0%、 97.9%、 91.7%、 93.5%， 85.5%， 特异性分别为 96.2%、 95.8%、 93.0%、 97.0%、 91.7%。检测结果与临床诊断之间的符合率较高， 阳性预 测值均大于 94%， 阴性预测值均大于 80%[7]。 变态反应学科学者的普遍观点认为完整的过敏原诊 断应包括病史、 体内试验和体外试验。我国变态反应学专 家结合国情建立了以下过敏原诊断流程[7]： （1） 若患者既往 有严重的过敏反应史， 可以直接采血进行体外试验以策安 全； （2） 若患者既往无严重的过敏反应史， 具有进行皮肤试 验的条件， 可先行皮肤试验， 对阳性者有选择性的检测 sIgE； （3） 如果应用的是 CAP 系统， 可先做吸入物或食物过 筛试验， 若为阴性， 则无需继续进行检查； （4） 在临床资料、 体内试验、 体外试验一致的情况下再做出诊断。 参见文献[8]北京儿童医院联合应用 SPT 和 CAP 系统体 外试验两种方法对哮喘儿童进行特异性过敏原诊断， 发现 应用 CAP 系统提供的吸入性过敏原筛查试验 （Phadiatop ） 若出现阴性结果时， 并不能除外真菌过敏， 建议对于吸入 性过敏原筛查试验阴性的哮喘患儿， 可通过真菌变应原 SPT 和检测真菌 sIgE 来判定有无真菌过敏。并推荐以下流 程用于哮喘患儿过敏原特异性诊断[8]： 无 SPT 禁忌证者， 可 同时行 SPT 和体外变应原筛查测定 （筛查试验时应尽量包 含真菌变应原） ； 部分患儿若在初诊时不宜行 SPT， 可先进 行体外过敏原筛查试验， 如果筛查结果为阳性， 适时进行 SPT 了解变应原分布谱， 必要时进一步对 SPT 阳性的变应 原做血清 sIgE 测定， 综合分析体内、 体外试验结果， 并结合 患者病史， 做出过敏原特异性诊断。 1. 2 选择吸入性过敏原还是食物过敏原 对变应原过敏 的发生情况随年龄变化而改变， 并且在不同的特应性疾病 中表现不同。特应性进程 （atopic march）的概念通常被用 来描述特应性表现的自然史： 婴幼儿阶段， 由食物过敏引 起皮肤、 胃肠道和呼吸道症状比吸入性过敏原更多见； 儿 童期后期形成对吸入性变应原过敏， 更多表现为过敏性鼻 结膜炎和哮喘[9]。因此， 在了解了这种过敏历程后， 结合患 儿的不同临床表现， 不同年龄段应考虑选择哪些主要过敏 原进行检测， 以增加准确性和效率。 1. 3 选择室内过敏原还是室外过敏原 室内过敏原主要 包括尘螨、 蟑螂、 宠物等， 室外吸入性过敏原主要为花粉， 详细了解病史对预测相关过敏原有指导价值， 并且对于选 择过敏原的检测类型具有重要的参考价值。在学龄前儿 童中， 来源于填充类玩具、 蟑螂、 霉菌斑这些室内过敏原所 存在的环境暴露， 将增加哮喘和湿疹症状发生的危险性， 并且三者具有协同效应[10]。了解过敏症状发生与环境暴露

具、 护肤化妆品等有关， 也与药物交叉过敏有关。 皮肤试验偶尔引起严重过敏反应。1990—2001 年美 国变态反应哮喘和免疫学会对皮肤试验和免疫注射相关 的致死性和严重过敏反应调查显示， 致死性过敏反应的发 生率约为每 250 万次注射中发生 1 次 （此为皮肤试验和免疫 注射的总体统计） ， 平均每年发生 3.4 例死亡。1 例死亡病 例被证实该患者为多种食物过敏， 在进行了 SPT 之后发生[5]。 其他欧洲的研究报道如文献[6]显示， SPT 引起严重过敏反 应的风险为 0.005%～0.008%， 并强调对坚果和鱼过敏者进 行 SPT 时尤应注意。 1. 1. 2 体外试验 体外试验方法检测过敏原主要是检测 过敏原特异性 IgE （sIgE） 。绝大多数试验方法所测定的过 敏原 sIgE 是血清中游离 sIgE 水平。因此， 此方法不同于皮 肤试验所反映的过敏原致敏程度， 两者之间既有关联， 又 有差异。变应原 sIgE 定量检测方法中， 以 CAP 过敏原检测 系统测定方法的应用较多。该方法采用了 WHO 的变应原 定量标准， 其基本原理为荧光酶联免疫反应， 过敏原包被 在一种称为 CAP 的固相载体中， 该系统定量检测的 sIgE 浓 度水平分为 7 个级别， 以便于临床分析。sIgE 浓度的分级 标准如下： 0 级， sIgE 浓度＜ 0.35 kU/ L， 无 IgE 或不能检出； Ⅰ级， sIgE 浓度 0.35～0.70 kU/ L， sIgE 浓度低； Ⅱ级， sIgE 浓

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之间的关系有助于选择性检测特异性过敏原， 例如尘螨过 敏患者具有如下特点： 症状在室外和干燥环境时改善， 在 清洁房间或铺床时加重； 宠物过敏者大多具有明确的暴露 史； 花粉症的患者则具有明显的季节时间性和地区差异， 并受到风雨等气候因素的影响。 1. 4 选择过敏原筛查试验还是单一过敏原试验 大多数 SPT 检测为单一过敏原， 因此选择皮肤试验的方法通常能 回答具体单一过敏原测定结果。体外试验方法通常包括 混合过敏原筛查测定和单一过敏原测定。例如 CAP 测定 系统， 提供了吸入性过敏原筛查试验和食物过敏原筛查试 验 （fx5E） 。吸入性过敏原筛查试验是将空气中 90%以上的 过敏原 （包含尘螨、 花粉、 动物毛发等） 吸附到 CAP 上， 待测 血清中只要有针对其中 1 种或多种变应原的 sIgE， 即可呈 阳性反应。fx5E 包被了鸡蛋清、 牛奶、 鳕鱼、 黄豆、 花生、 小 麦 6 种常见食物变应原。另一类吸入性过敏原的筛查试验 为多价变应原 CAP， 是将几种已知变应原 （通常为同一类变 应原） 同时吸附在同一个 CAP 中， 结果阳性表明存在多价 CAP 中的某些变应原 sIgE， 结果阴性表明无多价 CAP 中的 任何一种变应原 sIgE。例如混合霉菌包被了点青霉、 分枝 孢霉、 烟曲霉、 白色念珠菌、 交链孢霉、 蠕孢霉 6 种霉菌变应 原； 混合树木花粉包被了榆树、 梧桐、 柳树、 三角叶杨、 栎树 6 种树花粉变应原； 混合草花粉包被了豚草、 蒿、 雏菊、 蒲公 英、 黄花 5 种草花粉变应原。当病史收集不详或缺乏特异 性病史时， 可检测筛查试验， 若筛查阴性可不考虑单项过 敏原测定， 若筛查阳性可进一步进行单项过敏原测定。 2 食物过敏诊断方法 食物过敏诊断的金标准是双盲安慰剂对照的激发试 验， 但由于耗费时间、 易引起患儿的不适症状、 存在严重过 敏反应的危险， 因此在临床并非常规应用。食物过敏原皮 肤试验和体外食物 sIgE 的结果可作为对食物过敏诊断的 初步判定， 排除性饮食试验和开放性的食物激发试验也作 为可操作性更强的方法常用于食物过敏的临床诊断[11]。 一些研究者在对食物过敏的儿童 sIgE 和激发试验结 果进行相关性研究后提出， 如果对鸡蛋、 牛奶、 花生、 鱼、 大 豆、 小麦的 sIgE 分别高于 7、 15、 14、 20、 65、 80 kUA/L （此单位 为 CAP 过敏原检测系统测定 sIgE 时专有的单位， 为了与总 IgE 的检测单位有所区别， 右下角的 A 字母意为变应原 Allergen） ， 可免于进行激发试验即可诊断为食物过敏， 对以 上任何一种食物的 sIgE 低于 0.35 kUA/L 但仍怀疑食物过敏 的应进行激发试验 [12]。因此， 在儿童人群中应用定量测定 食物特异性 sIgE 的方法来进行食物过敏的诊断有一定应 用价值， 对相当一部分患儿可能免于进行双盲安慰剂对照 的食物激发试验来诊断食物过敏。 3 过敏原检测对于反复喘息的婴幼儿的临床意义 在我国现行的 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南” 中 指出 [13]， 应用哮喘预测指数能够有效地预测 3 岁内反复喘

息的儿童发展为持续哮喘的危险性。在这些预测指数中， 对吸入性过敏原存在过敏的证据为其中主要危险因素之 一， 对食物过敏原存在过敏的证据为其中次要危险因素之 一。因此， 对于反复喘息的婴幼儿， 有必要进行过敏原检 测以便了解对过敏原的致敏状态， 从而有利于对存在哮喘 高危因素的患儿实施哮喘早期干预措施。北京儿童医院 对 4 岁以下哮喘患儿特应性状态的分布情况临床分析显 示， 该年龄组哮喘患儿约 40%存在食物过敏原致敏， 四分之 一存在吸入性过敏原致敏[14]。 无论应用哪种方法进行过敏原检测， 阳性的检测结果 与否必然与临床过敏症状相关， 都须经过临床医生对过敏 原暴露史和患者症状的详细了解方能确定。例如， 患儿对 某种食物的皮肤试验阳性或 sIgE 阳性， 但是从未表现出进 食食物后的各种过敏症状， 则不应轻易建议患儿避免某种 食物， 尤其对于生长发育期的儿童。任何一种过敏原检测 方法都不可能涵盖所有与过敏性疾病相关的过敏原， 在临 床工作中并非需要穷尽所有检测方法。儿科临床过敏原 检测应以病史为基础， 结合儿童的年龄特点和过敏相关疾 病的临床特征及考察过敏原地域分布特点， 选择适合的体 内试验和 （或） 体外试验， 以及选择恰当的过敏原种类， 参 考有指导意义的诊断流程， 最终做出高准确率的特异性过 敏原诊断， 为临床诊疗提供有价值的实验室依据。 参考文献：
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中国实用儿科杂志 2009 年 11 月 第 24 卷 第 11 期 indoor allergen sources on atopic symptoms in primary school children ［J］ . Environ Res， 2003， 93 （1） ： 1-8. [11] [12] 胡燕， 黎海芪. 0～24 个月儿童食物过敏的流行病学研究 ［J］ . 中华儿科杂志， 2000， 38 （7） ： 431-434. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy［J］ . J Allergy Clin Immunol， 2001， 107： 891-896. [13] 中华医学会儿科分会呼吸学组， 《中华儿科杂志》 编辑委员 会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 ［J］ . 中华儿科杂志， 2008， 46 （10） ： 745-753. [14] 向莉， 申昆玲， 张琪， 等. 4 岁以下哮喘患儿特应性状态及其 与 临 床 特 征 关 系［J］ . 中国当代儿科杂志， 2006， 8（6）： 457-460. 2009 - 08 - 18 收稿 本文编辑： 陈 婕

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Keywords： allergic rhinitis； pharyngitis； postnasal drip syndrome

变应性疾病可累及人体各系统的器官， 尤以呼吸道和 皮肤为甚。空气中的变应原进入人体后， 率先累及呼吸系 统。鼻咽喉为上呼吸道门户， 是人体发生变态反应的重要 部位， 变应原进入后局部免疫系统可合成各种抗体。随着 环境污染等不良因素的增多， 变应性疾病的发病率有增加 趋势[1]。因耳鼻咽喉变应性疾病症状多变、 机制复杂， 防治 工作仍比较困难。近来， 人们已逐渐认识到变态反应机制 在耳鼻咽喉疾病中的重要作用。现将常见的过敏性耳鼻 咽喉眼疾病及其诊断治疗方案简述如下。 1 过敏性鼻炎 发病概述 所谓变应性鼻炎 （allergic rhinitis， AR） 又

1. 1 文章编号： 1005 - 2224 （2009） 11 - 0843 - 04

叫过敏性鼻炎， 因鼻腔是最大的变态反应场所， 由过敏源 介导鼻黏膜及周围组织的炎症临床上统称为过敏性鼻炎，， 是由于机体对某种物质过敏而引发一系列过敏性症状， 表 现为喷嚏， 流涕， 结膜炎， 鼻塞、 鼻痒， 喉痒， 耳痒。过敏性 鼻炎是耳鼻咽喉科患儿最常见的慢性疾病， 约占 40％[2]， 且 发病率仍在上升。儿童因其不能充分表述症状而易被误 诊为反复上呼吸道感染。可分为间歇性和持续性。持续 性过敏性鼻炎根据其病程和发病频率分为季节性和常年 性， 其中常年性过敏性鼻炎致敏原多为屋内尘土、 螨霉菌、 动物脱屑、 禽毛等， 季节性过敏性鼻炎致敏原多为花粉、 蒿 类植物， 故又称其为花粉病[3]。

小儿过敏性耳鼻咽喉眼 疾病的诊疗
徐忠强
中图分类号： Ｒ72 文献标志码： B 徐忠强， 主任医 师。现工作于武汉市 妇女儿童医疗保健中 心。兼任中华医学会 耳鼻喉科分会全国小 儿耳鼻喉科学组副组 长， 中华医学会湖北省 分会耳鼻喉科学会顾 问委员会委员等。研 究方向为小儿耳鼻喉 科的医疗、 临床、 教学、 科研。主编 《新编小儿 耳鼻喉科学》 ， 参编 《实用耳鼻咽喉科学》 等专著， 编译 《日 本国家资格耳鼻喉医师考试答疑》 等。发表多篇论文。主 持课题多项。 2003 年及 2006 年分别获武汉市科技成果三 等奖。 关键词： 过敏性鼻炎； 咽炎； 鼻后滴漏综合征

过敏性鼻炎虽非急性疾病， 但可对儿童生活质量产生 较大影响， 如影响学习成绩、 使其注意力不集中、 导致睡眠 模式改变等[4]。因过敏性鼻炎与其他过敏性疾病的发展有 关， 故也被称为过敏性进程， 如不及时治疗， 1～2 年可发展 为过敏性哮喘 [5]。与儿童过敏性鼻炎有关的疾病包括： 鼻 窦炎、 睡眠打鼾、 鼻息肉、 萎缩性鼻炎、 听力损失、 颅面部发 育异常、 认知能力下降等 [6]。儿童过敏性鼻炎有恶化或导 致其他疾病的可能， 故须有效的治疗和管理[6]。 1. 2 临床表现及诊断 其主要症状有： 鼻痒， 鼻涕多， 多为 清水涕， 感染时为脓涕， 打喷嚏 （通常突然且剧烈） ； 鼻塞， 耳闷， 经口呼吸； 嗅觉下降或者消失， 头昏、 头痛。鼻内窥 镜检查可见鼻黏膜苍白、 水肿、 分泌物亢进或鼻息肉等改 变； 特异性皮肤试验阳性； 血液和鼻分泌物 IgE 增高或变应 原鼻激发试验阳性。根据典型症状、 体征及变应原检测， 即可作出过敏性鼻炎的诊断。 1. 3 治疗 治疗过敏性鼻炎首先应避免接触过敏原， 而药 非特异性治疗 （1） 抗组胺药物。可全身应用的 物治疗是治疗的主要手段。 1. 3. 1 有： 扑尔敏、 苯海拉明、 氯雷他定、 西替利嗪等， 目前扑尔 敏、 苯海拉明已很少用。可局部应用的有： 左卡巴斯汀和

作者单位： 武汉市妇女儿童医疗保健中心， 武汉 电子信箱： zxwyzq@163.com

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氮卓斯汀鼻喷剂。笔者所在医院观察了左卡巴斯汀 （立复 汀） 喷雾剂治疗小儿过敏性鼻炎的效果， 结果表明， 立复汀



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