儿童肾移植和儿童供肾整块移植的临床研究

发布时间：2020-08-21 14:37

【摘要】：背景目前慢性肾小球肾炎仍是儿童尿毒症患者的主要病因。自20世纪60年代美国开展首例儿童肾移植以来,随着手术技术的提高、新型免疫抑制剂的应用,肾移植已成为儿童终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)的首选治疗方案。然而,相当一部分尿毒症患儿因各种各样的原因而未接受肾脏替代治疗,接受移植者更少。加之儿童受者体形较小、血管较细手术难度较大,免疫系统发育不完善、用药更为复杂,特别是供肾短缺等使得我国从事儿童肾移植的中心不多,移植数量有限,儿童肾移植效果报道更为有限。近年来供肾制度的改变,并参照美国“儿童优先”的原则,越来越多的儿童受者可以接受移植。我们对郑州大学第一附属医院肾移植科2008年8月至2017月9月实施的132例儿童肾移植进行总结,为儿童肾移植提供移植经验。虽然国外报道儿童肾移植近期效果良好,但有关儿童肾移植远期存活率、移植效果、不良事件及儿童受者生长发育状况却鲜有报道。本研究中截止到2017年9月,随访满3年共53例患儿,我们对其术后远期效果同样进行回顾总结,来印证儿童肾移植作为治疗终末期肾病首选方案安全可靠,为扩大儿童肾移植提供理论支持。另一方面,如前所述,随着我国新型器官捐献制度的发展,儿童供体已成为器官捐献的重要组成部分,这也使得器官捐献池得到了有效扩展,越来越多的终末期肾病患者得到了移植治疗。对于体重大于15kg、年龄大于5周岁的的供肾国内外更倾向于单肾分别给予两个受者,且已经有相当数量的研究报道,本文不再赘述。而体重小于15kg、年龄小于2岁的小儿供体却存在相当数量供肾未被充分利用的浪费情况。对于这类供体,单个肾脏有效肾单位不足,无法满足受者代谢需要,临床常采用将两个肾脏作为一个整体移植给一个受体的方法来解决这一问题,但因其手术难度大、高滤过损伤以及血栓并发症高使得很多移植中心不愿尝试这种术式,只有很少数出版物报道了儿童双侧供肾于一个受者的案例,而婴儿双侧供肾于儿童受者的案例更加罕见。本研究对我中心截至目前为止实施的9例体重小于15kg、年龄小于2岁的小儿供肾双肾整块移植进行探讨总结,意在尝试低年龄、小体重供肾的在肾移植中的应用,为婴幼儿供肾双肾整块移植提供经验。第一章儿童肾移植的近期临床效果目的探讨儿童童肾移植近期临床效果。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院肾移植科2008年8月至2017月9月实施的132例儿童肾移植供受者资料,记录受者手术前后的血肌酐、尿酸和移植肾大小的变化,以及不良事件发生情况。结果亲属供者21例,公民逝世后器官捐献供者60例,其他9例。年龄13.2±7.3(25天~44岁)岁,体重34.2±11.9(2.5~75.6)kg;132例受者,年龄12.1±4.2(4~18)岁,体重34.8±14.1(10.7~56.9)kg。受者术后随访1年,血肌酐由术前(894.3±282.1)umol/L降至术后(77.1±19.4)umol/L(P0.05);移植肾长度由术前(56.4±19.3)mm增至术后(101.2±19.2)mm(P0.05)。急性排斥反应发生率8.3%(11/132),均依次给予甲泼尼龙0.25 g/d、0.12 g/d、0.08g/d冲击治疗3 d,10例治疗后逆转,1例因移植肾破裂行肾切除术。发生超急性排斥反应率1.5%(2/132),分别于术中、术后2天行移植肾切除术。2例于6个月、术后8个月出现移植肾失功,恢复血液透析。DGF发生率12.1%(16/132),调整免疫抑制剂用量,患儿肾功能逐渐恢复正常。10例患者出现尿漏,留置尿管等待,加强营养后痊愈。感染发生率12.9%(17/132),其中肺部感染15例,经抗感染、调整免疫抑制方案,12例患儿感染得到控制,痊愈出院,3例患儿死于呼衰。2例发生尿路感染,给予敏感抗生素应用得到控制。随访1年共死亡6例,另3例分别死于肺栓塞、重症肝炎和多器官功能衰竭。移植肾失功5例,人/肾存活率分别为95.5%/91.7%。结论儿童肾移植近期临床效果良好。第二章儿童肾移植的远期临床效果分析目的探讨儿童肾移植远期临床效果。方法截止2017年9月,手术满3年共53例,存活且带功者47例。回顾性分析其供受者临床资料,手术方式、免疫抑制方案、肾功能、并发症、原发肾病复发、人/肾存活率、教育就业以及生长发育状况。根据肾移植术后3年e GFR分为A(e GFR≥90ml/min/1.73m2)(n=41)、B两组(e GFR90ml/min/1.73m2)(n=6)两组,分析e GFR的影响因素。结果亲属活体供者19例,公民逝世后器官捐献供者17例,其他6例。53例受者,随访3~9年。血肌酐水平由术前(820.1±323.1)μmol/L下降至术后3年时的(51.6±24.9)μmol/L(P0.05);e GFR由术前(17.1±7.8)ml/min/1.73m2升高至术后3年的(103.5±11.4)ml/min/1.73m2(P0.05)。受者移植时年龄、术前透析时间、人类白细胞抗原(HLA)错配数及术后发生移植肾功能延迟恢复(DGF)、感染和排斥反应等6个因素是术后3年时的e GFR的影响因素(P0.05),多因素二元logistic回归方程分析显示仅排斥反应是影响术后3年时e GFR的危险因素。术后发生DGF 8例(8/53,15.1%),均迅速恢复;发生急性排斥反应6例(6/47,12.8%),慢性排斥反应1例(1/47,2.1%);发生感染9例(9/47,19.1%)。术后6例受者出现原发病复发。术后3年受者和移植肾存活率分别为94.3%(50/53)和88.7%(47/53)。受者术后第1、2和3年身高平均增长4.6±1.9(0.5~19.1)cm、3.7±1.8(0.7~14.3 cm)和2.8±1.2(0.3~8.7 cm)。结论儿童肾移植远期临床效果良好。第三章儿童供肾整块移植临床效果研究目的探讨儿童逝世后器官捐献供肾整块肾移植的临床效果。方法回顾性分析9例儿童供肾整块移植供受者临床资料。计算受者的1年人/肾存活率,观察术后1年受者肾功能恢复情况,移植肾长度变化及术后不良事件发生情况。结果随访1年,人/肾存活率分别为88.9%/72%。血清肌酐(Scr)由术前(747.3±169.8)μmol/L下降至(83.2±37.4)μmol/L,血尿素氮由术前(24.5±4.9)mmol/L下降至(6.8±2.0)mmol/L,移植肾长度由术前(61.1±9.8)mm增长至(100.3±1.7)mm。术后发生DGF 2例,行血液透析过渡后恢复;发生急性排斥反应2例,予甲泼尼龙冲击治疗后逆转;1例于术后2周发生肺部真菌感染,停用免疫抑制剂,予抗菌治疗,但效果不佳,于术后3个月死亡;1例术后7 d发生移植肾动脉血栓形成,术后10 d行移植肾切除术,恢复血液透析;1例术后1个月发生1个移植肾动脉栓塞,剩余移植肾功能正常,术后6个月生长明显。此外,发生移植肾输尿管狭窄2例、蛋白尿2例、腹主动脉狭窄1例、尿瘘1例,经相应处理后均治愈或好转。结论儿童供肾整块移植移植效果可,但围手术期并发症较多,随着经验逐步积累,其效果也在逐步提高。全文小结研究发现:1.儿童肾移植近远期临床效果良好,肾移植可作为儿童终末期肾病的首选治疗方案。2.儿童肾移植有效改善了患者的生存质量与生长发育,为患儿接受肾移植提供了理论基础。3.双肾整块移植围手术期并发症较多,但随着经验逐步积累,其移植效果在逐步提高。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R726.9
【图文】：

患儿,血肌酐,发生率

移植肾功能延迟恢复（DGF）发生率 12.1%（16/132），期间行血液或腹膜透析，4-6 周尿量恢复，6-16 周血肌酐降至正常。移植肾动脉吻合口 1 例，行球囊扩张术后肾功能恢复。尿漏发生率 7.6%（10/132），留置尿待并加强营养后，均痊愈。感染发生率 12.9%（17/132），15 例肺部感染，加强抗感染治疗，同时调整免疫抑制剂方案，小剂量甲强龙 20mg 维持[8]，患儿感染得到控制，痊愈出院，3 例患儿死于呼衰。2 例发生尿路感染，给感抗生素应用后痊愈。2 例血肌酐升高，尿、血 BKV DNA（+）确诊 BKV，减少 MMF 或（和）Tac 剂量，血肌酐逐渐下降[9]。随访 1 年共死亡 6 例植肾失功 5 例，人/肾存活率分别为 95.5％/91.7％，其生存曲线见图 1。表 1 132 例患儿肾功能及移植肾大小变化Table 1 The change of Renal function and renal allograft size of 132 children after kidneytransplantation术前术后 1 周术后 1 月术后 3 月术后 6 月术后 12 mol/L）（mm）894.3±282.156.4±19.3223.2±73.661.2±13.2138.4±44.767.9±11.583.2.4±34.178.9±15.979.3±28.389.4±20.277.1±19.101.2±19

血肌酐,肺部感染

图 1 血肌酐/eGFR 图 2 人/肾生存函数Figure1 Scr/eGFR Figure 2 Child/renal survival rate.2.2 肾移植不良事件与术后 3 年 eGFR术后早期（1 年内）发生移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, DGF) 8例（8/53，15.1%）；急性排斥 6 例（6/53，11.3%），1 例于术后 1 月因移植肾破裂而行 “移植肾切除术”，余冲击后逆转；感染（以肺部感染、尿路感染为主）6 例（6/53，11.3%），1 例死于严重的肺部感染，余给予减量、停用免疫抑制剂

生存函数,肺部感染

【参考文献】