部分细胞因子与重型地中海贫血移植后GVHD的关系研究

发布时间：2017-09-16 11:44

  本文关键词：部分细胞因子与重型地中海贫血移植后GVHD的关系研究

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【摘要】：研究背景重型β地中海贫血(β-thalassemia major)又称珠蛋白生成障碍性贫血,为进行性溶血性贫血,以特殊地中海贫血面容、肝脾肿大及血红蛋白F明显升高为特征的一种血液系统疾病。重型β地中海贫血患者必需定期输血及应用去铁药物。异基因造血干细胞移植是目前根治地中海贫血的唯一方法。但是因为重型p地中海贫血患者因本身的骨髓富细胞特性及反复输血的致敏效应,使得骨髓移植相对于其他疾病而言具有更大的难度,GVHD是目前造成移植失败和移植相关死亡的重要因素。预处理、感染等引起胃肠道黏膜上皮细胞损伤,使细菌的降解产物如脂多糖进入血液,引发“细胞因子风暴”,是GVHD致靶器官各种病理损害的重要原因之一。相关研究显示细胞因子在GVHD的发生发展中起着至关重要的作用。IL-2和TNF-α是研究最多的细胞因子。Miyamoto等率先报道了移植后第3天sIL-2R水平可预测急性GVHD, Mathias等报道sIL-2R水平与急性GVHD的发病及严重程度有关。Choi等测量438名采用清髓预处理患者移植后第7天可溶性的TNFR1水平增加超过原来的2.5倍,与Ⅱ-Ⅵ度急性GVHD发生存在相关性,增加了移植相关死亡率。Berger等报道含有较高的TNF时则预示发生GVHD的风险率增高。众多研究提示IL-10升高可能降低GVHD的发生。尽管相关研究表明细胞因子与GVHD关系密切,但还有很多细胞因子与GVHD的关系尚不清楚,同时地中海贫血为非肿瘤性疾病,重型p地中海贫血患者发生GVHD可能存在其特殊性。因此,了解重型β地中海贫血患者造血干细胞移植后发生GVHD时细胞因子的变化,为临床防治重型β地中海贫血造血干细胞移植后GVHD,提高重型p地中海贫血患者的生存质量,具有重要意义。本研究采用液相芯片技术检测重型β地中海贫血患者造血干细胞移植后发生GVHD前后IL-6、IL-8、IL-12 TNF-α、MIF的变化,评估其是否可以作为GVHD发生及疗效的监测指标。研究对象与方法对象：选取南方医科大学附属南方医院儿科病房2011年7月～2015年3月52例接受造血干细胞移植治疗患儿,其中47例为重型地贫患儿,5例非地贫发生aGVHD为对照。重型地贫患儿均作了地贫基因检查,基因型为β地贫基因纯合子或双重杂合子,其中男27例,女20例,中位年龄6.28岁(年龄范围在2-14岁)。移植前47例重型β-地贫患儿都按国内地贫临床分度(根据年龄、肝大情况和铁蛋白水平分为三度),类似于Pesaro分度,其中4例为Ⅰ度,42例为Ⅱ度,1例为Ⅲ度。亲缘干细胞移植24例,非亲缘干细胞移植23例,骨髓干细胞移植2例,外周干细胞移植29例,脐血干细胞移植7例,骨髓+脐血干细胞移植4例,骨髓+外周干细胞移植1例,外周+脐血干细胞移植4例。41例为HLA配型全相合(6/6,8/8或10/10),3例患者符合HLA 8/10相合,1例患者符合HLA 7/8相合,2例半相合。16例地贫发生GVHD中,Ⅰ度2例,Ⅱ度4例,Ⅲ度8例,Ⅵ度2例。预处理方案：对大部分采用环磷酰胺/白消安为基础的清髓性方案：环磷酰胺(50～60mg/kg/d,-10d～-9d);白消安(2.8～4.4mg/kg/d,-8d～-6d);氟达拉滨(40mg/m2/d,-6d--2d);噻替哌(10mg/kg/d,-5d);加或不加抗T-淋巴细胞兔免疫球蛋白(5～10mg/kg/d,-3d～-1d)或兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(2.5mg/kg/d,-3d～-1d)。预防治疗GVHD:采用环孢霉素A、霉酚酸酯联合甲氨蝶呤常规预防GVHD, GVHD诊断按照西雅图诊断标准。GVHD的治疗：仅有局部皮疹的aGVHD,可不治疗或局部涂用可的松软膏控制。但如果有如皮疹面积迅速扩大,皮肤损害程度加重,出现发热、流感样症状,或怀疑有肠道或肝脏GVHD等情况时给予全身性治疗。急性GVHD的一线治疗：甲基泼尼松龙2mg/kg/d分次给予或地塞米松；二线治疗：霉酚酸酯,普乐可复,人T-淋巴细胞兔免疫球蛋白,CD25单抗,抗淋巴细胞球蛋白等。慢性GVHD一线治疗：甲基强的松龙和环孢素交替使用；二线治疗：硫唑嘌呤、普乐可复、霉酚酸酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤治疗等。造血干细胞的采集与输注：在预处理完成后,次日行造血干细胞移植物输注,骨髓干细胞+脐血干细胞移植则在移植当天先将供者体内采集的骨髓造血干细胞直接从中心静脉尽快输入,次日上午输注脐血干细胞。输注的CD34+干细胞数的均值为7×106/kg。并发症的防治：(1) GVHD预防：环孢霉素A移植前-10天至-2天予1.5mg/kg/d静脉滴注,移植前-1至移植后+25天剂量增至3mg/kg/d静脉滴注,1月后静脉滴注改为口服,根据浓度调整环孢素A口服量,维持血药浓度200±50ng/ml,移植2月后开始减量至停药；霉酚酸酯移植后+1天予15mg/kg/d连续口服至30天停药；甲氨蝶呤移植后+1、+3、+6天分别予10-15mg/m2静脉滴注,一旦发生GVHD,根据GVHD程度加用激素或(和)免疫抑制剂。(2)肝静脉闭塞症预防：给予肝素和熊去氧胆酸预防VOD,肝素通常剂量为100-200u/kg/d持续静注,在无出血倾向的情况下维持部分凝血活酶时间轻度大于正常,发肝静脉闭塞症时,给予利尿剂等支持治疗。(3)出血性膀胱炎预防：预处处理前6小时开始水化,保证尿量大于60～100ml/m2,静脉输注环磷酰胺的同时运用美司钠解毒,必要时膀胱冲洗。(4)感染预防：移植前清除龋齿等感染灶,进入层流病房前静脉应用更昔洛韦预防巨细胞病毒感染,及口服肠道除菌药物等处理。预防真菌感染采用伊曲康唑从+5天开始口服至粒细胞大于0.5×109/L后3天停药。出现发热等感染症状时,根据经验及早选择有效足量的广谱抗生素。观察指标和定义：(1)造血重建：中性粒细胞植入为连续三天中性粒细胞数0.5×109/L；血小板植入为在没有输注血小板情况下连续7天血小板20x109/L；(2)移植相关并发症。GVHD诊断按照Glucksberg和Przepiorka的分级系统；VOD的诊断按照Baltimore诊断标准；植入证据用原位免疫荧光杂交法检测性染色体的转变(供受者性别相同)、短串重复序列聚合酶链反应(供受者性别不同),并定期复查；原发性植入失败定义为供者移植物输注28天后无供者来源的造血重建；移植物排斥指移植后的重型地贫患者在任何时候恢复地贫状态。细胞因子检测：入组病例清晨空腹时抽取外周静脉血3 mL(EDTA抗凝),室温静置1 h后,放入4℃冰箱1 h,普通离心机3000 r/min离心10 min,取离心后上清液0.5 mL冻存-80℃冰箱待测。液相芯片技术检测细胞因子：严格按照美国Bio.Pad公司的实验要求进行操作,使用其公司购买的检测仪器及Bio. Plex human cytokinemulti-plex试剂盒、Bio-Plex cytokine reagent试剂盒,同时检测200μL血清标本中的IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、MIF水平,样品数据分析应用了Bio-Plex的管理软件(version 4.0),可检测的细胞因子水平范围为1-32000 ng/L,敏感性10 ng/L。统计分析：采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理,数据以x-±s表示,各组间比较采用Friedman M检验,两指标间比较采用Spearman相关分析。P0.05为显著性检验标准。结果纳入52例接受造血干细胞移植患儿,47例为重型地中海贫血患儿,其中发生GVHD16例为地贫患儿,5例为非地贫患儿,5例为地贫患儿未发生GVHD,均留取GVHD出现前细胞因子水平基础值(T0)、GVHD出现时(T1)、GVHD出现第4天(T2)、GVHD出现第7天(T3)、GVHD症状完全消失(T4)标本,测不同时相IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、MIF水平变化。其余26例留取移植前细胞因子。1、地贫患儿GVHD出现前后各时相细胞因子变化水平：各时相IL-6水平相比较差异有显著性意义(P=0.001),GVHD出现时最高。各时相IL-8水平相比有差异有显著性意义(P=0.001),GVHD出现第4天最高。各时相IL-12水平相比较差异有显著性意义(P=0.003),GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。各时相TNFa相比差异有显著性意义(P=0.005),GVHD出现时最高,GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。各时相MIF水平相比差异有显著性意义(P=0.006),GVHD出现时最高,GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。2、地贫患儿未发生GVHD各时相细胞因子变化水平各时相IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、MIF水平相比较均无统计学意义(P0.05)。3、非地贫患儿GVHD出现前后各时相细胞因子变化水平各时相IL-6水平相比较差异有显著性意义(P=0.005),GVHD出现时最高。各时相IL-8水平相比差异有显著性意义(P=0.017),GVHD出现第4天最高。各时相IL-12水平相比较差异有显著性意义(P=0.05),GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。各时相TNF-a相比差异有显著性意义(P=0.01),GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。各时相MIF水平相比差异有显著性意义(P=0.01),GVHD出现时最高,GVHD出现时最高,GVHD出现第7天次之。4、相关性分析：4.1、T0时相：IL-6、IL-8、IL-12 TNF-α、MIF两组间均无明显相关性(P0.05),4.2、T1时相：IL-6 与IL-12有显著正相关性(r=0.962,P=0.001),IL-12与TNF-a有显著正相关性(r--0.73,P=0.01),IL-12与MIF有显著正相关性(r=0.724,P=0.012),TNF-a与MIF有显著正相关性(r=0.804,P=0.003)。4.3、 T2时相：IL-12与TNF-a有显著正相关性(r=0.661,P=0.027)4.4、T3时相：IL-12与TNF-a有显著正相关性(r=0.981,P=0.001),IL-12与MIF有显著正相关性(r=0.835,P=0.001),TNF-a与MIF有显著正相关性(r=0.782,P=0.004),4.5、T4时相：IL-6与IL-12有显著正相关性(r=0.895,P=0.001),IL-12与TNF-a有显著正相关性(r=0.816,P=0.002),IL-12与MIF有显著正相关性(r=0.608,P=0.047),TNF-a与MIF有显著正相关性(r=0.734,P=0.01)结论1.GVHD发生前后IL-6、IL-8、IL-12 TNF-α、MIF动态水平变化在一定程度上反映移植后患者的免疫状态,可作为辅助诊断GVHD的监测指标。2.曾发生严重aGVHD可能导致cGVHD更易发生,相关细胞因子峰值越高,下降越慢,提示GVHD,靶器官损伤越严重,预后差。3.细胞因子的产生和分泌具有相互调控的作用,IL-6、IL-8、IL-12 TNF-α、 MIF在GVHD的不同时间具有相关性。
【关键词】：造血干细胞移植 重型β地中海贫血 移植物抗宿主疾病 细胞因子
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R725.5
【目录】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-22
• 第一章 前言22-27
• 第二章 研究对象27-32
• 2.1 研究对象纳入标准27
• 2.2 研究指标27
• 2.3 基本情况27-30
• 2.4 移植前治疗情况30-31
• 2.5 分度标准31-32
• 第三章 研究方法32-41
• 3.1 病人移植前准备32
• 3.2 造血干细胞采集32-33
• 3.3 造血干细胞移植33-38
• 3.4 植活标准38
• 3.5 细胞因子检测38-40
• 3.6 统计分析40-41
• 第四章 结果41-55
• 4.1 地贫患儿GVHD出现前后各时相细胞因子变化水平41-45
• 4.2 地贫患儿未发生GVHD各时相细胞因子变化水平45
• 4.3 非地贫患儿GVHD出现前后各时相细胞因子变化水平45-46
• 4.4 地贫患儿GVHD出现前后各时相细胞因子相关性分析46-53
• 4.5 地贫患儿总体生存结果53-55
• 第五章 结论55-56
• 第六章 讨论56-63
• 6.1 GVHD发生的发病机制56-58
• 6.2 GVHD的影响因素58-59
• 6.3 cGVHD与aGVHD的区别59-60
• 6.4 液相芯片技术检测细胞因子的优势60
• 6.5 细胞因子与重型地中海贫血移植后GVHD的关系60-63
• 参考文献63-68
• 中英文缩略词表68-70
• 成果70-71
• 致谢71-73

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前2条

1 华佳叶;周旭红;庞缨;黄仁魏;;供受体血清白介素-2、肿瘤坏死因子-α水平与急性移植物抗宿主病的关系[J];南方医科大学学报;2010年04期

2 居小萍 ,王健民,韩凤来,侯军,吕书晴,李红梅;IL1-2在急性移植物抗宿主病发病机制中的作用研究[J];解放军医学杂志;2001年11期

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本文编号：862852