胚期胎盘位置的超声判定及其对剖宫产瘢痕妊娠的临床价值探讨

发布时间：2018-03-28 21:23

本文选题：早孕　切入点：胚期　出处：《山东大学》2016年博士论文

【摘要】：第一部分超声对胚期胎盘位置判定可行性的临床研究背景与目的：胎盘是连接胎儿和母体血液、氧气及营养交换的重要纽带,也是维持胎儿生长发育的十分重要器官。胚胎学的研究表明,胎盘内部滋养细胞对子宫蜕膜的侵入、着床以及胎盘内血管的分布和发育主要完成于早孕期,对胎盘的影像学监测主要依靠超声检查。传统理论认为,超声在妊娠10周之后可以在声像图上对胎盘进行观测,然而,对于某些像剖宫产术后瘢痕妊娠此类与胎盘位置密切相关的疾病来讲,越早对胎盘位置进行判定,越有利于疾病的早期诊断和治疗。本研究目的旨在探讨在胚期(即妊娠10周之前)胎盘未完全形成之前,是否可以通过超声监测来判定胎盘着床及将来可能形成的位置,研究胚期超声进行胎盘位置判定的可能性及观察时机,探讨进行早期胎盘位置判定时需要重点监测的内容和技巧,寻找特定的监测指标,能够对于胎盘着床及将要形成位置进行准确判定,从而将来可以为某些胎盘位置异常的相关性疾病,如剖宫产术后瘢痕妊娠等的诊断提供早期诊疗依据和新的诊断思路,指导和服务于临床工作。资料与方法：主要通过二维及彩色多普勒血流超声显像对2014年1月至2014年12月的纳入课题研究的207例胚期(停经天数≤70天)的宫内正常妊娠者进行研究。对于176例胚期孕囊结构显示清晰、孕囊特征可超声观测者,仔细观测其孕囊特征,观测内容主要包括卵黄囊位置、胚芽位置、孕囊囊壁较厚处位置及孕囊血流较丰富处位置等。在胚期之后,对其中144例继续妊娠者,随访观察其孕中晚期的胎盘附着位置；对17例选择中止妊娠且流产不全者,观察流产后宫腔内残留情况及残留物血供情况；将胎盘实际位置或残留物及其血供位置,与胚期的超声四个观测指标进行对照研究,评价各观测指标对胚期胎盘位置判定的价值,寻求胚期胎盘位置预测的超声判定标准。对其中15例终止妊娠且流产完全者,对其流产后的完整孕囊进行组织胚胎学观测,并与其胚期的超声图像特点相对照。同时,随机选取胚期31例妊娠时间短,仅显示宫腔上段孕囊,无法分辨囊壁结构,且尚未见卵黄囊、胚芽及胎心搏动者,记录其妊娠天数。采用Kappa分析评价四个超声监测指标与胎盘实际位置的一致性,寻求预测胎盘形成位置的超声监测指标。建立超声监测指标对胎盘位置进行预测的决策树模型,进行利用超声监测对胎盘位置进行预测的最佳相关指标的判断。结果：选择继续妊娠者共144例,最短停经天数37天,最长停经天数70天,平均天数53.68±8.57天；经Kappa统计分析评价,利用胚芽位置进行胎盘位置预测时Kappa值为0.517,符合率为70.14%,表明具有中度的一致性；利用卵黄囊位置进行胎盘位置预测时,Kappa值为0.564,符合率为72.92%,表明具有中度的一致性；利用孕囊囊壁较厚处位置进行胎盘位置预测时,Kappa值为0.816,符合率为88.89%,表明具有高度的一致性；利用孕囊血流较丰富处位置进行胎盘位置预测时,Kappa值为0.843,符合率为90.97%,表明具有高度的一致性。选择终止妊娠且伴流产不全者17例,终止妊娠前胚期4个超声监测指标与终止妊娠伴残留者的残留物及其滋养部位血流位置进行对比。根据胚芽贴近位置进行预测时,Kappa值为0.900,符合率为94.12%,呈高度一致性；其余根据卵黄囊贴近位置、孕囊囊壁较厚处位置及孕囊血流较丰富处位置进行预测时,Kappa值均为1.000,符合率均为100%,呈高度一致性对继续妊娠者与终止妊娠伴不全流产者汇总后统计分析显示利用4个超声监测指标进行胎盘位置预测时均具有较高或高度的一致性。孕囊囊壁较厚处位置及孕囊血流较丰富处位置可用于决策树的分类,表明孕囊囊壁较厚处位置及孕囊血流较丰富处位置为最佳指标,对胎盘形成位置的判定总体正确率为93.8%。对因孕囊或孕周过小,孕囊特性不易观察,对课题超声所检测指标不能完全显示者共31例,无法对胎盘位置进行预测,根据其妊娠天数,进行统计分析。最短停经天数29天,最长停经天数41天,均数为33.81±2.88天,表明小于此妊娠天数时,孕囊的特性不易进行超声观察,无法对胎盘将要形成位置进行预测。选取的15例不同孕周的胚期流产后的完整孕囊,大体结构及组织胚胎切片镜下结构与不同孕周的超声图像观测特征呈一致性。结论：在胚期可以通过超声观测对胎盘将要形成位置进行早期判定。在胚期对胎盘将要形成位置进行判定时,主要通过超声对胚芽位置、卵黄囊位置、孕囊囊壁较厚处位置和孕囊周围血流较丰富处位置的监测来实现,特别是后两者,判定价值最高。在胚期当固有胎盘绒毛未完全形成之前,月经龄约为33.81±2.88天之内时,尚不能对胎盘将要形成部位进行准确预测,在此妊娠天数以后,约在妊娠第5周末后,即可以对胎盘将要形成位置进行判定；胚期孕囊的大体结构及组织胚胎切片镜下结构与超声图像观测特征相一致。第二部分胚期胎盘位置判定对剖宫产瘢痕处妊娠的临床价值探讨背景与目的：随着全球范围剖宫产率的上升,随之而来的诸多临床相关问题也越来越受到关注,其中剖宫产术后瘢痕妊娠作为剖宫产术后再次妊娠时的重要早孕期并发症之一,已经成为常见的新型妇产科急危重症。关于瘢痕妊娠的分型和诊疗目前尚无统一标准。通过本人研究发现,可以利用超声对胚期孕囊特性的观察对胎盘形成位置进行预测。本研究目的旨在可以根据超声对胚期胎盘将要形成部位的判定对早期子宫剖宫产瘢痕妊娠进行新的分型,即从胚胎实际植入的部位对剖宫产瘢痕妊娠进行更准确的分型判断,并研究此分型对胚期剖宫产瘢痕妊娠的临床价值,为临床提供一种CSP诊断和治疗方式选择时的新思路,从而更好的指导临床诊疗工作。资料与方法：选取孕妇为2015年1月至2016年7月的89例胚期妊娠者(停经天数≤70天),孕囊形态完整且孕囊位置位于宫腔下段近子宫瘢痕处,在外院或本院怀疑为剖宫产瘢痕处妊娠,且后期均在我院进行住院治疗者。所有纳入课题研究的病例均须行经腹及经阴道联合超声检查。首先对89例CSP患者胚期超声图像特点进行仔细观察分析,根据第一部分研究结果,依据超声对孕囊特性的观测对胎盘可能形成的位置进行判定,将其分为三型：Ⅰ型为前壁胎盘型：胎盘绝大部分位于子宫前壁下段,即孕囊囊壁较厚处贴近子宫前壁下段,囊壁血流较丰富部位也位于子宫前壁下段,此时孕囊可程度不同的突入子宫前壁下段肌层瘢痕内；Ⅱ型为前壁及后壁胎盘型：胎盘位于子宫下段的前壁及后壁,各占一部分,跨过宫颈内口,即此时孕囊囊壁较厚处分布于子宫下段的前壁及后壁,横跨宫颈内口,且孕囊血流较丰富处也位于子宫下段的前壁及后壁；Ⅲ型者为后壁胎盘型：胎盘主要位于子宫后壁下段,仅小部分与瘢痕部位相贴近,孕囊囊壁较厚处及血供来源亦主要位于子宫后壁下段。对89例CSP患者各超声分型分别进行一般资料收集,包括孕妇年龄、妊娠天数、既往剖宫产次数及末次剖宫产距今间隔时间。同时对89例患者不同分型在子宫前壁下段瘢痕处肌层厚度、子宫前壁下段瘢痕处血流情况、住院天数、治疗方式、出血量及治疗效果,从CSP的诊断、治疗及预后等方面进行统计分析,将不同CSP分型间各参数进行对照研究,统计分析其相关性,探讨胚期判定胎盘位置对子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床价值。采用SPSS20.0统计软件,分别应用卡方检验、方差分析等统计学方法对数据进行相关关系分析。分析依据预测胎盘形成的位置对子宫剖宫产瘢痕妊娠进行超声分型的各型之间在一般资料、超声诊断、临床治疗及预后等方面的差异性,当P0.05为差异有统计学意义。结果：对89例CSP患者进行胎盘位置超声预测,根据其胎盘将要形成位置将患者进行超声分型,结果显示,前壁胎盘型(Ⅰ型)、前壁及后壁胎盘型(Ⅱ型)及后壁胎盘型(Ⅲ型)分别为46例(51.7%)、28例(31.5%)和15例(16.9%)。对89例胚期剖宫产瘢痕妊娠患者的一般资料统计分析,显示各分型在孕妇年龄、妊娠天数、既往剖宫产次数及末次剖宫产距今间隔时间等方面差异均无统计学意义(P0.05)。CSP的超声分型在临床诊断相关指标,即剖宫产瘢痕处肌层厚度和剖宫产瘢痕处血流情况的统计分析显示：89例CSP患者剖宫产瘢痕处肌层平均厚度为(0.28±0.14)cm,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者剖宫产瘢痕处肌层厚度分别为(0.24±0.12)cm、(0.31±0.15) cm、(0.36±0.16)cm,三组之间在瘢痕处肌层厚度方面差异有统计学意义(F=5.304,P=0.007),Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕处肌层厚度依次递增；Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型在瘢痕处血流情况方面差异有统计学意义(χ2=25.528,P=0.000)。Ⅰ型、Ⅱ型多表现为中等量血流信号,其中,Ⅰ型中又具有多例丰富血流信号表现,而Ⅲ型者多表现为少量血流信号。CSP的超声分型在临床治疗相关指标,即住院天数、治疗方式、出血量情况的统计分析显示：89例CSP患者平均住院天数为(12.33±10.98)天,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者住院天数分别为(15.09±13.24)天、(9.32±6.37)天、(9.47±8.04)天,三组之间差异有统计学意义(F=3.157,P=0.048),Ⅰ型住院天数最长,且明显长于Ⅱ型(t=2.153,P=0.035)；将Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者的治疗方式主要分为单纯清宫术、单一手术方式和复合手术方式,统计结果显示,三组之间在治疗方式方面差异有统计学意义(χ2=16.796,P=0.002)；89例CSP患者术中平均出血量为(72.70±137.12)mL,其中,Ⅰ型、1Ⅱ型、Ⅲ型患者术中平均出血量分别为(84.57±169.44)mL.(76.71±108.63)mL. (29.00±24.80)mL,三组之间术中出血量差异无统计学意义(F=0.944,P=0.390)。CSP的超声分型在预后情况方面,对术后第一次超声复查结果进行统计分析显示,Ⅰ型术后形成包块者占34.78%,少量残留者占13.04%,基本治愈者占52.17%；Ⅱ型术后形成包块者占21.43%,少量残留者占21.43%,基本治愈者占57.14%；Ⅲ型术后形成包块者占6.67%,少量残留者占13.33%,基本治愈者占80.00%；各分型之间治疗效果差异有统计学意义(χ2=9.72,P0.05),治疗后Ⅰ型的治疗效果最差,Ⅲ型的治疗效果最好。结论：可以利用超声能够对胚期胎盘位置的预测的特点,对剖宫产瘢痕妊娠进行相关新型分型,即前壁胎盘型、前壁后壁胎盘型及后壁胎盘型三种类型。三种CSP类型在子宫前壁下段瘢痕处肌层厚度、子宫前壁下段瘢痕处血流情况、住院治疗天数、治疗方式及治疗效果等方面均具有显著性差异,表明新型分型对于CSP的诊断、治疗及预后评估均具有较高的临床价值,可以用于指导临床工作,为临床诊疗工作提供一种新思路。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R714.22;R445.1

【参考文献】