经皮肾盂穿刺超声造影诊断上尿路梗阻性疾病的创新应用

发布时间：2020-07-04 13:09

【摘要】： 尿路梗阻性疾病是一种常见病、多发病,临床危害严重,尤其以上尿路梗阻性疾病为甚,梗阻后,早期即可发生肾积水且逐渐加重,肾盂静止压持续性增高,肾小球滤过压减低直至停止,尿液逆流致使肾小管变性、失去功能,间质纤维化。早期,部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗,使肾盂和肾小管的压力有所下降。积水继续加重,肾组织长期缺血缺氧,肾实质逐渐萎缩变薄,失去功能,直至肾衰竭。因此,尽早引流尿液减压是肾功能恢复的关键。早期,临床多采用X线引导下经皮肾盂穿刺造瘘术。近年,随着超声介入技术的飞速发展,超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术(percutaneous nephropyelostomy)应用日渐广泛,在我院尤其如此,患者多起病急,超声机因其便捷,可随时推至床边行穿刺治疗,更能适应急诊需求。另外,在医学发展寻求低创、高效的今天,行经皮肾盂穿刺造瘘术时,与X线引导下盲穿或半盲目性穿刺相比,超声图像可实时、动态显示患侧肾脏积液程度、实质厚度、血管分布情况,直视穿刺针置入角度,即时校正方向,避免损伤重要脏器、粗大血管,最大限度避免并发症；并且,对于大多数病因诊断不明或需要通过造瘘口导入球囊、导丝、经皮肾镜等治疗器材进行后继诊断、治疗的情况下,经皮肾盂穿刺造瘘术作为尿路梗阻性疾病治疗方案的第一步,其成功与否是后继治疗能否继续的关键,超声引导下的此项手术对于成功率、并发症的掌控方面更加客观,有保障。术后,临床上较为常用,最直接的影像学诊断方式是通过造瘘管注入碘造影剂行上尿路顺行X线造影,患者需转诊至影像科完成。手续繁琐,延长了诊断时间,且反复搬动患者,不仅不方便,而且不利于护理。少部分患者还可能存在碘剂过敏问题,不能采用这种直接、有效的检查手段。近些年,超声造影剂经过三代改良,在血管途径应用领域已日趋成熟,我们思考是否可以将其应用领域扩展至非血管途径?如果可以将其作为一种示踪剂应用于上尿路显影,那么上尿路顺行超声造影(contrast-enhanced ultrasound CEUS)就会成为可能,临床又多了一种影像诊断方式同时也为患者提供了极大方便。本着这样的理念,我们尝试在上尿路系统内直接使用超声造影剂(ultrasound contrast agent UCA)SonoVue,评价其可行性,评估其准确性。本文研究对象为46名上尿路梗阻患者(其中7名为双侧),在行超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术中从引流管直接向肾盂内注入SonoVue 0.2 ml(59 mg/5ml)+50ml灭菌生理盐水。在对比脉冲序列(contrast pulsed sequence CPS)造影模式下连续观察造影剂强回声从肾盂向输尿管、膀胱运行过程。造影结束后将尿路内的液体全部吸出,并反复多次冲洗至造影剂强回声明显减弱。将造影结果分别与上述患者的静脉肾盂造影(intraveneous pyelography IVP)和磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography MRU)检查影像资料进行回顾性比较分析。将各种影像学方法所得图像诊断价值分为3级：0级,不能进行定位定性分析；1级,可定位分析不能定性分析；2级,能进行定位定性分析。评估本方法的临床诊断价值。本组46名患者53例肾脏均一次性穿刺成功,造影过程顺利,初步诊断梗阻原因,并经手术治疗进一步证实。其中输尿管结石24例,输尿管肿瘤2例,其他部位肿瘤侵犯输尿管14例(其中卵巢癌复发侵犯双侧输尿管3例、直肠癌复发侵犯双侧输尿管2例),泌尿系结核2例,泌尿系畸形4例,输尿管破裂2例,输尿管炎性狭窄5例。术后并发症较轻,本组10例出现腰痛,2-3天后症状自行消失；5例血尿,其中3例镜下血尿、2例肉眼血尿,均经止血药治疗后消失。临床观察未发现造影剂导致尿路并发症。与IVP、MRU检查结果进行对比分析显示超声造影诊断价值高于IVP,与MRU无统计学差异。 05年至今,我们由一例输尿管破裂诊断开始,到现在成功应用于胆道、子宫腔、消化道等10个不同领域,弥补了常规超声诊断的不足,为临床解决很多棘手病例,相关文章已正式发表。07年开始,上尿路顺行超声造影列为超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术后常规检查方式,并将造影剂使用剂量改良至0.2ml既可满足显影要求。10年开始,再次改进,患者行静脉、尿路双重造影,诊断梗阻原因同时,通过影像学角度观察肾功能恢复及预后。当然,超声造影也有其缺点与不足之处。由于受超声成像原理限制,造影剂对于脏器边界的勾勒不够清晰、锐利；此外,超声探头较小,对于大脏器无法在同一图像完整显示。正是有了缺点和不足,才有了我们探索的动力,期待超声医学的新发展,我们无怨为此不懈努力。
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2010
【分类号】：R445.1
【图文】：

引流管

一、超声造影诊断结果本组53例病例均成功显影(图4一6)。46例患者术中均未诉特殊不适，术后10例出现腰痛，2~3天后症状自行消失;5例血尿，其中3例镜下血尿、2例肉眼血尿，均经止血药治疗后消失。临床观察未发现造影剂导致尿路并发症。超声造影定性诊断输尿管破裂2例、泌尿系畸形4例(完全性重复肾并输尿管异味开口2例)、输尿管结石24例、输尿管肿瘤1例、盆腔肿瘤压迫输尿管3例、不明原因输尿管梗阻19例。追踪46例患者临床手术及病理结果，其中输尿管结石24例，输尿管肿瘤2例，其他部位肿瘤侵犯输尿管14例(其中卵巢癌复发侵犯双侧输尿管3例、直肠癌复发侵犯双侧输尿管2例)，泌尿系结核2例，泌尿系畸形4例，输尿管破裂2例，输尿管炎性狭窄5例(见表l)。上尿路顺行超声造影能对34例患者行定性诊断，定性诊断率64.2%，漏诊输尿管肿瘤1例、输尿管结核2例，对19例输尿管狭窄、梗阻患者不能行定性分析。

输尿管,输尿管肿瘤,输尿管结石,双侧

..，‘尸.，J口气沙‘口，.J尹沙，肠口，一、超声造影诊断结果本组53例病例均成功显影(图4一6)。46例患者术中均未诉特殊不适，术后10例出现腰痛，2~3天后症状自行消失;5例血尿，其中3例镜下血尿、2例肉眼血尿，均经止血药治疗后消失。临床观察未发现造影剂导致尿路并发症。超声造影定性诊断输尿管破裂2例、泌尿系畸形4例(完全性重复肾并输尿管异味开口2例)、输尿管结石24例、输尿管肿瘤1例、盆腔肿瘤压迫输尿管3例、不明原因输尿管梗阻19例。追踪46例患者临床手术及病理结果，其中输尿管结石24例，输尿管肿瘤2例，其他部位肿瘤侵犯输尿管14例(其中卵巢癌复发侵犯双侧输尿管3例、直肠癌复发侵犯双侧输尿管2例)

【参考文献】