经阴道声学造影在诊断输卵管性不孕中的应用价值

发布时间：2020-07-31 17:46

【摘要】：[背景资料和研究目的] 不孕症(infertility)指正常性生活1年、未采取避孕措施未妊娠者。其中从未妊娠者称原发不孕,有过妊娠而后不孕者称继发不孕。据统计,我国育龄妇女中,大约有10%—15%的人患不孕症。其中,属女方因素的占40—55%,男方因素的占25—30%,男女双方的占20—30%,不明原因的占10%。而女方因素中有输卵管因素、子宫因素、内分泌因素、及外阴和阴道因素四大类,输卵管疾病是女性不孕症中最常见的病因,占不孕妇女中的25%—35%,而且随着人们生活方式及生活环境的改变,有一定的上升趋势,因此准确诊断输卵管通畅性对不孕患者意义重大。诊断输卵管性不孕的方法有：输卵管通气术、通液术、输卵管碘油造影术(Hysterosalpinggegraphy HSG)、腹腔镜手术检查(laparoscopic surgery LPS)、宫腔镜插管通液术、输卵管镜、宫腔声学造影(sonohysterography SHG)。输卵管通液、通气术属于盲操作,准确性较差,而且此类检查只能针对输卵管通畅性检查,对于宫腔内病变无明显诊断意义,仅为输卵管通畅性的一种初筛。HSG：虽然HSG具有简单、迅速、费用低及诊断较为明确等优点,能了解输卵管的阻塞部位及管腔情况,但是假阳性率较高,主要因为输卵管痉挛、双侧宫腔压力不均等因素引起。LPS：此项手术准确性高、直观,诊断输卵管性不孕有较高的特异性和敏感性,目前属于金标准,但由于是一种有创检查,而且设备要求高,费用较昂贵,在基层医院尚未广泛开展。子宫因素占不孕原因的10%,宫颈和宫颈粘液形态直接影响精子上游进入宫腔；宫体具有储存和输送精子、孕卵着床或孕育胎儿的功能,若患者罹患子宫内膜息肉或者粘膜下肌瘤可影响受精卵着床,也可以引起流产,因此宫颈与子宫在生殖功能中起到重要的作用。 SHG是通过宫腔内灌注造影剂,增强组织间声阻抗差和膨胀宫腔,而达到在超声下显影和诊断的方法。宫腔声学造影不仅能较准确的检查输卵管通畅性,同时输卵管造影剂通入宫腔,使原先闭合的子宫腔轻微膨胀,便于观察宫腔内占位性病变。同时收到分离粘连、治疗炎症等作用。宫腔声学造影剂和声学成像技术是决定SHG效果的关键两点因素。随着声学仪器和设备的日新月异,超声造影成像技术在宫腔声学造影领域有了新的发展,超声造影技术从腹部B超到经阴道B超,从普通黑白B超发展到彩超。临床上使用过的超声造影剂主要分为两大类：一是负性造影剂,在B超下不显影,主要有两种：生理盐水和5%葡萄糖,此类具有造影剂价格低廉、无副作用,对宫内病变显示效果无干扰的优点。二类是正性造影剂,呈显影强回声,如双氧水、二氧化碳发泡剂、超声晶氧、手振微泡、声振微泡、声微显、全氟显、Echovist及Levovist等。声学中使用的的正性造影剂有三代产品,第一代产品以Levovisr(利声显)为代表；第二代所含分子为大分子的惰性气体,以SonoVue(声诺显)为代表；第三代造影剂正在研制当中。本课题在超声造影剂选用生理盐水+利多卡因+庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶混合液体为造影剂,超声成像技术方面选取经阴道声学造影(Transvagina sonohysterography TSSG),结合彩色多普勒(Color Doppler flow imaging CDFI),向子宫腔内推注混合液体,通过体外加压的方式,模拟血流动力学状态,当造影剂沿子宫腔、输卵管向腹腔内移动时,彩色多普勒超声上显示为向一个方向移动的彩色信号,用其判断输卵管通畅与否。TSSG避免了经腹部操作时,需充盈膀胱给宫颈暴露和宫腔内注液带来的困难,阴道探头具有较高的频率,且距被查部位较近,所获图像质量更高。本研究以LPS为金标准,计算TSSG在检查输卵管通畅性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等指标,分别计算TSSG与LPS、TSSG与HSG是否有好的一致性,评价TSSG在诊断输卵管性不孕中的应用价值。 [方法] 1.临床资料：选择2010年10月至2011年9月于我院142不孕患者经过系列不孕症常规检查,例如生殖道畸形、排卵障碍、内分泌疾病等的筛查,行彩色超声多普勒子宫输卵管声学造影检查输卵管通畅性。142例患者共计280条输卵管(其中4例因异位妊娠切除一侧输卵管)。原发不孕70例(49.20%),继发不孕72例,占(50.70%),患者年龄为28.86±4.51岁(X±SD下同),不孕年限2.34±1.80年,妊娠次数0.88±1.18次,产次0.25±0.46次,对全部患者进行经阴道B超彩色多普勒下子宫输卵管通液术,其中25例患者(其中一例异位妊娠切除一侧输卵管)行LPS,共计49条输卵管。 2.TSSG手术方法患者取膀胱结石位,常规消毒,铺中后消毒宫颈,子宫输卵管通液管插入宫颈,向球囊注入2-3ml液体,防止造影剂外溢。取生理盐水50-150ml+利多卡因5ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg,以每秒1.5-2ml的速度向通液管推注,感受推注阻力大小,阴道超声结合彩色多普勒观察有无液体通过及多普勒信号,盆腔是否出现和推注液体量相应的液体量,以及膨宫下观察是否有宫内病变。 3.HSG手术方法造影前需做碘过敏试验,阴性者在月经干净后3—7d进行。造影时常规消毒铺中,插入双腔管,超过宫颈内口,注入3ml左右空气形成气囊,将导管固定,照盆腔平片,然后缓慢注入40%碘化油约6—10ml,在X线电视透视下仔细观察子宫及双侧输卵管充盈情况,当充盈良好时立即摄片,包括正位、左后斜及右后斜三个位置,24h后拍摄盆腔平片,观察碘油在盆腔的弥散情况。 4.LPS手术方法 4.1探查盆腔,若见盆腔粘连、附件囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位病灶等盆腔病变者分别予以分离粘连、剔除囊肿或肌瘤及电凝子宫内膜异位病灶等相应处理。根据输卵管通畅程度决定手术方案,恢复输卵管正常走行及与围组织之间解剖关系,充分暴露正常输卵管伞部结构。术后再次推注美蓝确定输卵管通畅程度,置入低分子右旋糖酐、地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶防粘连。 4.2LPS判断标准：注射美蓝液20mL时通畅无阻力,腹腔镜下可见美蓝液白输卵管伞部流出为输卵管通畅(+)；注射美蓝液时有一定的阻力,加大压力推注20-50mL后,输卵管轻度膨胀,蓝染,伞部有少量美蓝液缓缓流出为通而不畅(±)；注射美蓝液时阻力大,有反流现象,输卵管伞部未见蓝色液体流出,其梗阻部位近端扩张、蓝染为梗阻(-)。 5术后处理宫腔声学造影术和X碘油造影后常规用抗生素2天预防感染,14天禁止同房和阴道冲洗。 [结果] 1.142例患者顺利插管行TSSG检查,其中诊断通畅为137条,占48.92%,堵塞的65例,占23.21%(其中可见明显积液5例,占1.78%),通而不畅78例,占27.85%。25例患者完成宫腹腔镜探查无并发症。 2.142例行TSSG患者中25例行LPS患者,共计49条输卵管(其中1例因异位妊娠切除一侧输卵管,归为堵塞),TSSG诊断通而不畅20例,LPS证实通畅为3例,余相符；TSSG诊断梗阻16例,LPS除2例通而不畅,1例为通畅,余全部相符,TSSG诊断14例通畅,LPS全部相符,总符合率为88.0%。 3.142例行TSSG患者中25例行LPS的患者中,TSSG组诊断为一侧通畅,一侧通而不畅1例,全相符；TSSG一侧通畅,一侧堵塞3例,其中1例LPS诊断为一侧通而不畅,一侧通畅,余相符；TSSG诊断为一侧通而不畅, 侧堵塞者7例,其中1例LPS诊断为一侧通而不畅,一侧通畅,余相符；TSSG组双侧通畅者5例,全部相符；TSSG组双侧堵塞3例,有1例LPS诊断为一侧通而不畅,一侧通畅,余相符；双侧通而不畅者6例,其中3例LPS诊断为侧通而不畅,一侧堵塞,余相符；总符合率,76.0%。经KAPP检验,Kappa=0.709, P0.05,可认为TSSG与LPS诊断输卵管通畅性两种方法有较好的一致性。(见表4-2) 4.142例行TSSG患者中32例行TSSG的患者,共计64条输卵管,全部行HSG, TSSG诊断17例通畅,HSG中1例诊断为通而不畅,1例为堵塞,余全部相符,TSSG诊断通而不畅25例,HSG证实通畅为3例,1例为堵塞,余相符；TSSG诊断梗阻22例,HSG除4例通而不畅,1例为通畅,余全部相符,总符合率为82.8%。(见表4-3) 5.142例行TSSG患者中32例TSSG后行HSG的患者中,TSSG诊断为一侧通畅,一侧通而不畅6例,HSG诊断有2例为双侧通畅,余相符；TSSG一侧通畅,一侧堵塞5例,其中1例HSG诊断为一侧通而下畅,一侧通畅,余相符；TSSG诊断为一侧通而不畅,一侧堵塞者7例,其中1例HSG诊断为双侧通而不畅,余相符；TSSG组双侧通畅者3例,有1例HSG诊断为一侧通而不畅,一侧通畅,余相符；TSSG组双侧堵塞5例,有1例HSG诊断为一侧通而不畅,一侧堵塞,余相符；双侧通而不畅者6例,其中1例HSG诊断为一侧通而不畅,一侧通畅,余相符,总符合率,78.1%。经KAPP检验,Kappa=0.695,P0.05,可认为TSSG与HSG诊断输卵管通畅性两种方法有较好的一致性。(见表4-4) [讨论] TSSG的出现和技术上的不断完善对临床诊断不孕患者的通畅性提供了一项新的选择,本方法采用混合液体生理盐水+利多卡因+庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶混合液体能够治疗输卵管轻微粘连,结合CDFI能更直观的观察混合液体通过输卵管的信号。本研究通过前瞻性试验,对25例不孕患者先后进行了TSSG和LPS,经KAPP检验,Kappa=0.709, P0.05,可认为TSSG与LPS两种检查方法诊断输卵管通畅性有较好的一致性。以LPS作为诊断输卵管通畅性的金标准,TSSG诊断输卵管通畅的敏感性(%)、特异性、阴性预测值、阴性预测值分别为77.8%、100%、100%、88.9%。对32例不孕患者分别进行了TSSG和HSG,经KAPP检验,Kappa=0.695, P0.05,可认为TSSG与HSG两种检查方法诊断输卵管通畅性有较好的一致性,结果和国内外研究结果一致,证实TSSG诊断输卵管通畅性有较高的应用价值。LPS可以在直视下观察子宫腔,有准确、直观的优点,是目前临床公认的诊断输卵管通畅性的金标准之一。HSG是在X光监视下将碘油注入宫腔,观察子宫和输卵管的显影情况,是临床上较为常用的评价输卵管通畅性的方法,可了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位。通过TSSG检查结果与腹腔镜检查结果对比证实,TSSG诊断输卵管准确性与LPS、HSG均具有较好的一致性。同时本研究所用的材料简单、操作安全、易于掌握、费用低,在检查输卵管通畅性的同时,排除不孕的子宫占位性病变因素,具备腹腔镜和碘油造影不具有的优势。上述优势使得TSSG技术具有较高的临床应用价值及推广价值,可以作为诊断输卵管通畅性的一线检查的一种选择。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R445.1;R711.6

【参考文献】