昆明地区妊娠期糖尿病母儿围产期结局相关影响因素的分析研究

发布时间：2018-05-21 20:11

本文选题：妊娠期糖尿病 + 围产期结局　；参考：《昆明医科大学》2016年博士论文

【摘要】：第一部分昆明地区孕妇晚孕期的早期阶段葡萄糖负荷与妊娠结局关系的研究背景及目的:尽管多年来关于妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的研究持续不断,但GDM的诊断标准一直未能达成统一。2008年,由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)组织的国际多中心的研究——高血糖与妊娠不良结局关系的研究(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes,HYPO)证实母亲血糖与围产期结局呈线性相关关系,即便血糖水平低于目前显性糖尿病的诊断标准,这种关系依然存在。在此基础上,国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)提出了 GDM新的筛查策略与诊断标准。有研究认为新标准可识别出更多的不良围产期结局,获得更好的成本效益。然而,也有研究者指出应用新标准可能使GDM发生率上升,GDM检出率增加2-3倍左右。美国妇产科学院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和 NIH 都提出采纳 IADPSG 标准的证据不足。这些针锋相对的观点将关于GDM诊断标准的讨论推上了前所未有的高峰。早期世界卫生组织(world health organization,WHO)推荐的GDM指南发表于1985-1999年,是在美国以外的地区应用最广泛的标准,本研究中心自2001年开始使用1999年WHO的GDM诊断标准,并根据指南将葡萄糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)患者纳入GDM范畴给予管理。在中国,尚缺乏来自一个研究中心的75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)血糖分布的大样本数据,因此本研究选择经1999年WHO标准诊断为IGT的患者作为研究对象,分析该人群75gOGTT的血糖分布情况,了解研究人群血糖分布界值与WHO IGT标准和IADPSG标准之间的相关性,并分析血糖分布与妊娠结局的关系。方法:回顾调查2005年1月1日-2012年12月30日八年间,在中国云南省昆明医科大学第一附属医院进行规范产检直至分娩,且临床资料符合研究要求的13,501例单胎妊娠。以1999年世界卫生组织WHO标准诊断为IGT的患者接受同一医疗小组的规范治疗。将全部研究对象的OGTT血糖值按第90~(th)和95th百分位数进行分组,比较各组间母婴结局。结果:1.OGTT2h第90~(th)百分位数的血糖值接近于WHO IGT诊断的餐后2小时标准,OGTT2h第95th百分位数的血糖值等于IADPSG诊断GDM餐后2小时的水平;2.无论在OGTT2h的第90~(th)或95th百分位数,母亲年龄(90~(th):30.63±3.79 vs.29.09±3.57,p0.001;95th:30.83±3.73 vs.29.16±3.60,p0.001),孕前 BMI(90~(th):21.08±2.69 vs.20.36±2.53,p0.001;95th:21.20±2.69 vs.20.39±2.54,p0.001)在OGTT2h90~(th)和95th组高于90~(th)和95th以下组;新生儿平均出生体重则相反,在OGTT2h 第 90~(th) 和 95th 以上组出生体重较低(90~(th):3229.03±413.29 vs.3190.71±438.78,p=0.001;95th:3227.76±414.09vs.3175.89±449.65,p=0.002)。无论是OGTT2h第90~(th)还是第95th百分位,分娩前BMI无显著性差异(90~(th).:26.73±2.83 vs.26.69±2.88,p=0.699;95th:26.83±2.81 vs.26.69±2.88,p=0.197);3.母亲结局中,第90~(th)百分位以上组妊娠高血压疾病发生率增加(2.6%vs.4.2%,p=0.021),但95th百分位以上组较95th以下无差异(2.7%vs.4.4%,p=0.080);在新生儿结局中,90~(th)百分位以上组新生儿低血糖症(OR 1.937,95%CI 1.361-2.757,p=0.000)及新生儿入住 NICU 风险显著增加(OR 1.416,95%CI 1.213=1.654,p=0.000);95th百分位以上组发生新生儿黄疸(OR 1.305,95%CI 1.005-0.695,P=0.046)及5分钟Apgar评分低于7分(OR 2.545,95%CI 1.070-6.054,P=0.035)的风险增加。LGA和巨大儿的发生率及其发生风险在各组间无显著性差异,校正相关混淆因素后亦然(90~(th):LGA:OR 0.929,95%CI 0.764-1.131,p=0.465;巨大儿:OR 0.864,95%CI 0.609-1.224,p=0.409;95th:LGA:OR 0.994,95%CI 0.720-1.239,p=0.679;巨大儿:OR 0.995,95%CI 0.630-1.573,p=0.984);如果选用95th百分位的界值来进行诊断会导致33.3%-56.7%的GDM不良结局漏诊。结论:究竟使用哪一个诊断标准才更适合于识别并治疗GDM所导致的不良妊娠结局仍有待进一步研究。第二部分昆明地区妊娠期母体血糖水平与妊娠结局关系的研究背景及目的:随着健康与疾病发生起源(Developmental Origins of Health and Disease,DOHaD)学说研究的不断深入,孕期高血糖对母儿的近远期影响日益受到国内外学者的关注。高血糖与妊娠不良结局关系的研究(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study,HAPO)结果证实,妊娠期母体在临床诊断显性糖尿病范围内的不良妊娠结局与血糖水平呈连续线性相关。但目前国内的研究只针对已诊断的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)人群且样本量较少,同时HAPO研究也缺乏来自中国大陆的入组资料。因此本研究拟以在我院进行系统产检并分娩的单胎妊娠为研究对象,评价妊娠期母体血糖水平对妊娠结局的影响。方法:以2005年1月1日～2013年12月31日九年期间在我院定期产检并分娩,且临床资料符合研究要求的16,001例单胎妊娠孕妇作为研究对象。以1999年世界卫生组织(world health organization,WHO)标准诊断为葡萄糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)的患者接受同一医疗小组的规范治疗。回顾性分析不同的口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)血糖水平对妊娠结局的影响。结果:1.2005年1月1日～2013年12月31日九年期间在我院分娩并最终纳入本研究的样本量为16,001例。孕妇的平均年龄为29.2±3.7岁,在孕28.6周(中位数)行 OGTT Oh-PG 和 2h-PG 平均水平分别为 4.0±0.6mmol/L 和 6.3±1.3mmol/L2.Oh-PG水平与LGA和巨大儿的发生均呈明显的连续关系,Oh-PG水平最高组(第7组≥6.10 mmol/L)发生LGA和巨大儿的风险分别是最低血糖水平组的2.73 倍(95%CI 1.41-5.28)和 7.47 倍(95%CI 3.34-16.68);而 2h-PG 水平的第 1～3组亦与LGA和巨大儿的发生呈连续关系,第2组发生LGA的风险较第1组显著增加(LGA:OR 1.28,95%CI 1.05-1.56),第3组发生LGA、巨大儿的风险较第1组也显著增加(LGA:OR 1.67,95%CI 1.34-2.07;macrosomia:OR 1.49,95%CI 1.02-2.19)。但第4～7组发生LGA和巨大儿的风险较第3组低或相近。另外,虽然各血糖水平组与首次剖宫产和SGA的相关性均不显著,但随着血糖水平的升高,首次剖宫产的风险增加,而发生SGA的风险则降低。3.控制混杂因素后,Oh-PG或2h-PG每增加1mmol/L,发生LGA的风险分别增加44%(95%CI 1.28-1.62)和9%(95%1.03-1.15),发生巨大儿的风险分别增加82%(95%CI 1.48-2.22)和 13%(95%CI 1.03-1.25);但 Oh-PG 或 2h-PG 水平与首次剖宫产的相关性则减弱,Oh-PG或2h-PG每增加1mmol/L,发生首次剖宫产的风险分别增加 10%(95%CI 1.02-1.19)和 1%(95%CI 0.98-1.04),而发生 SGA的风险却分别降低了 21%和12%。结论:昆明地区孕妇血糖水平的升高与不良妊娠结局相关,对其进行规范化管理虽不能完全防止某些不良结局的发生,但可将LGA和巨大儿的发生率降至本院正常孕妇水平。第三部分不同的治疗措施对昆明地区葡萄糖耐量受损患者妊娠结局的影响背景及目的:妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期发生的糖代谢异常,与不良妊娠结局密切相关,并且母儿远期患Ⅱ型糖尿病的风险增加。2013年全球新增2100万妊娠合并糖尿病患者,占活胎妊娠的17%。我国2010-2012年13家医院流行病学调查显示GDM患病率高达17.5%。2008年国际多中心高血糖与妊娠不良结局关系研究(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HYPO)证实即使母亲血糖值未达临床显性糖尿病标准(overt diabetes mellitus in pregnancy,即口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)Oh血糖5.8mmol/L,OGTT2h血糖l1.1mmol/L)时不良妊娠结局仍与母亲血糖水平呈线性关系。Lorene等也证实对已有胰岛素抵抗证据但未达到诊断GDM标准的患者,胰岛素抵抗与巨大儿之间存在剂量效应关系。这些研究均建议对这些临床上轻型血糖升高的孕妇也应给予治疗以降低不良结局的发生。GDM或IGT的治疗方案相同,包括医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT),患者自我血糖监测(self-glucose monitoring)以及必要时的药物治疗,其中胰岛素治疗(antenatal insulin treatment,AIT)被认为是GDM患者仅靠MNT不能有效控制血糖而采用的药物治疗。诸多高质量的研究表明,给予GDM患者规范的营养治疗,必要时加用药物治疗有助于降低母儿不良结局风险。两项大型轻微GDM随机对照研究ACHOIS(ACHOIS—a large randomized controlled trial of the treatment of mild GDM)与 MFMU(MFMU-a large randomized controlled trial of the treatment of mild GDM)都提出积极治疗IGT有助于改善母婴结局。但是这些研究仅限于对IGT患者进行干预与不干预结局的比较,未进一步分析仅使用MNT或MNT加用胰岛素强化治疗对妊娠结局的影响,目前国内也未见类似研究报道。因此,本研究以昆明地区诊断为IGT的患者作为研究对象,研究不同的治疗措施对IGT患者妊娠结局的影响,并预测IGT患者需胰岛素治疗的独立影响因素。方法:回顾调查2005年1月1日-2012年12月30日八年间在云南省昆明医科大学第一附属医院进行规范产检直至分娩,且临床资料符合研究要求的13,501例单胎妊娠。以1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)标准诊断为IGT的患者接受同—医疗小组的规范治疗,根据不同的治疗措施将IGT患者进行分组—医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)组、医学营养治疗+胰岛素治疗(antenatal insulin treatment,AIT)组,以同期糖耐量正常人群(normal glucose tolerance,NGT)作为对照组,比较3组间母婴结局。分析IGT患者需胰岛素治疗的独立影响因素。结果:4.研究期间GDDM的总发生率为12.3%(3,089/25,123),其中92.3%患者系IGT。在最终纳入本研究的13,501例单胎妊娠中,OGTT Oh(空腹)血糖为3.96±0.55 mmol/L,OGTT2h(餐后 2h)血糖为 6.32±1.21 mmol/L,其中 1,471 例诊断为 IGT,需胰岛素治疗者为12.4%(183/1,471)。2.IGT组(包括MNT及MNT+AIT组)孕妇年龄较大(NGT:29.08±3.57;MNT:30.59±3.72;MNT+AIT:30.31±4.07;p0.001),孕前BMI较高(NGT:20.35±2.53;MNT:21.15±2.65;MNT+AIT:20.74±3.08;p0.001),有糖尿病家族史更显著(NGT:9.5%vs.MNT:10.6%vs.MNT+AIT:15.8%;p=0.007),但分娩前体质指数(body mass index,BMI)在3组间无显著性差异(NGT:29.08±3.57;MNT:30.59±3.72;MNT+AIT:30.31±4.07;p=0.086)。3.母亲结局中,MNT组剖宫产(caesarean section,CS)率及风险显著高于NGT组(40.2%vs.36.8%;OR 1.146,95%CI 1.018-1.290,p=0.024),而MNT+AIT组与NGT组接近(34.4%vs.36.8%;p=0.509)。与NGT组相比较,MNT+AIT组的妊娠期高血压疾病发生率及风险最高(6.0%vs.2.6%;OR 2.371,95%CI 1.276-4.406,p=0.005),MNT组次之(3.7%vs.2.6%;OR 1.466,95%CI 1.076-1.997,p=0.015)。4.新生儿结局中,MNT+AIT组的新生儿出生体重最低(NGT:3228.76±413.17;MNT:3200.30±437.94;MNT+AIT:3167.84±437.45;p=0.002),MNT组NICU的入住率和风险(16.8%vs.12.0%;OR 1.502,95%CI l.284-1.757,p=0.000)、新生儿高胆红素血症需蓝光治疗率(10.0%%vs.8.0%,p=0.006)和新生儿低血糖症发生率和风险(3.2%vs.1.5%;OR 2.148,95%CI 1.511-3.053,p=0.000)较NGT组显著增加,而MNT+AIT组NICU的入住率(11.5%vs.12.0%;p=0.838)、新生儿高胆红素血症需蓝光治疗率(7.1%vs.8.0%,p=0.656)及新生儿低血糖发生率(1.6%vs.1.5%;p=0.844)与NGT组相近。MNT+AIT组新生儿小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)发生率及风险显著高于NGT组(14.8%vs.8.7%;OR 1.824,95%CI 1.207-2.759,p=0.004),但MNT与NGT组无显著性差异(8.1%vs.8.7%;p=0.430)。其他妊娠结局如大于胎龄儿(NGTvs.MNT:9.9%vs.9.3%,p=0.347;NGTvs.MNT+AIT:9.9%vs.9.8%,p=0.962)、巨大儿(NGTvs.MNT:3.1%vs.2.8%,p=0.274;NGT vs.MNT+AIT:3.1%vs.3.8%,p=0.571)、早产(NGT vs.MNT:4.1%vs.5.2%,P=0.050;NGT vs.MNT+AIT:4.1%vs.3.3%,p=0.561)、胎膜早破(premature rupture of membrane,PROM)(NGT vs.MNT:13.0%vs.14.3%,p=0.134;NGT vs.MNT+AIT:13.0%vs.10.9%,p=0.408)、新生儿窒息(Apgar score7分@5min)(NGT vs.MNT:0.3%vs.0.7%,p=0.066;NGT vs.MNT+AIT:0.3%vs.0.5%,p=0.490)以及围产儿死亡率(NGT vs.MNT:0.1%vs.0.2%,p=0.631;NGT vs.MNT+AIT:0.2%vs.0.5%,p=0.158)在3组间无显著性差异。5.OGTT 2h 血糖值(Logistic 回归:OR 1.482,95%CI 1.182-1.858,p=0.001;ROC曲线下面积 0.922,95%CI 0.901-0.943,p=0.000)及糖尿病家族史(OR 1.582,95%CI 1.019-2.461,p=0.049)是预测需胰岛素治疗的独立影响因素。结论:即使母亲血糖轻微升高未达临床显性糖尿病标准,也应积极干预以期降低不良妊娠结局。第四部分昆明地区妊娠期糖尿病发生的民族差异背景及目的:国内外研究已证实,不同的种族背景下发生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的风险存在差异。Mocarski等研究发现GDM的发生率及其对妊娠结局的影响因种族不同而有差异,与非GDM人群比较,一些种族患GDM后发生某种特定不良结局的风险会显著增加,尤其是一些亚裔妇女,其患GDM风险是非西班牙裔白人妇女的5.5倍。Kim等的研究也发现,种族是独立于体质量指数(Body mass index,BMI)、年龄、产次及身高之外的GDM发生的独立影响因子。我国也有研究发现糖尿病(diabetes mellitus,DM)在不同民族间存在差异。云南地处西南边陲,少数民族众多,尚不知生活在相同的环境下不同的民族间孕妇GDM的发生情况有无差异,本研究对此问题进行了初步探讨。方法:对2004年1月至2013年12月十年期间在昆明三所医院接受75g 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)且临床资料符合研究要求的的18,195例单胎4个民族(包括汉族、回族、白族、彝族)孕妇进行前瞻性研究。采用1999年世界卫生组织制定的GDM诊断标准,比较不同民族组间GDM发生率。结果:1.2004年1月～2013年12月的十年研究期间内,在中国昆明地区三家医院妇产科门诊接受产前检查并行75g OGTT检查的孕妇共32,937例,最终纳入本研究对象共18,195例。采用1999年WHO诊断标准诊断糖代谢异常者共2,256例,糖代谢异常总体发生率为12.4%。2.GDM发生率相比,回族组显著高于汉族组(17.5%vs.12.5%,P=0.026),而彝族组显著低于汉族组(6.4%vs.12.5%,p=0.003),白族发生率有升高的趋势,为临界统计学差异(15.8%vs.12.5%,p=0.061);3.Logistic 回归显示,母亲年龄(OR=1.12,95%CI1.10～1.14)、孕前 BMI(OR=1.12,95%CI 1.06～1.17),OGTT 时 BMI(OR=1.45,95%CI1.36～1.54)、一级亲属 DM 家族史(OR=1.96,95%CI1.45～2.64)、白族(OR=1.63,95%CI 1.11～2.41)为GDM发生的独立危险因素。结论:同一生活背景时不同民族间GDM的发生率存在差异,提示妊娠期糖尿病的筛查中民族背景可以作为高危因素考虑。第五部分昆明地区母亲年龄对妊娠结局影响的研究背景及目的:现代社会,由于结婚年龄延迟、受教育程度增加、对职业的追求、期望寿命的延长、避孕技术的进步以及不孕不育治疗技术的飞速发展,一些妇女选择了推迟生育时间。在过去的三十年间,一些发达国家母亲的怀孕年龄显著增加。有研究发现母亲妊娠年龄≥35岁围产期死亡率增加,低体重儿增加,早产增加,死产及不明原因胎死宫内以及CS增加,然而也有研究否认这些观点,因此关于母亲年龄对围产期结局的影响仍有争议;其次,既往的研究主要是针对欧洲及美国的人群,缺乏来自中国大陆地区的大样本研究;第三,目前的研究结论反映的是既往25-30年间的数据,已经不能代表最近的围产期人口统计学特征对妊娠结局的影响;而且,目前的绝大部分研究信息来源于出生证明,一些主要的混淆因素,如母亲的人口统计学参数、分娩时机及目前妊娠并发症的控制信息等数据在出生证明上是无法获取的,因此可能由于分类的不恰当或信息采集的失误导致评估不完善。因此本研究的目的是分析本地区孕母年龄的变化趋势及其与妊娠结局之间的关系。方法:回顾性调查2005年1月1日至2013年12月31日在昆明医科大学第一附属医院产科门诊行产前检查并追踪至分娩,且临床资料符合研究要求的共计28,302例昆明地区单胎妊娠妇女,根据母亲年龄将研究人群分为五组:组1:母亲年龄25岁;组2:母亲年龄25～29.9岁(参照组);组3:母亲年龄30～34.9岁;组4:母亲年龄35～39.9岁;组5:母亲年龄≥40岁。比较各组母儿结局的差异,并以组2为参照组分析母亲年龄与不良妊娠结局之间的关系。结果:1.九年研究期间共计28,302名单胎孕妇在我院分娩,其中初产妇占比86.1%(24372/28302),经产妇占比13.9%(3930/28302);平均分娩年龄自2005年的28.45岁,上升至2013年的29.57岁;2.无论对初产妇或经产妇,随年龄增加GDM(初产妇:组1:8.8%,组2:11.9%,组 3:17.8%,组 4:26.8%,组 5:35.4%,p=0.000;经产妇:组 1:9.3%,组 2:13.3%,组 3:19.3%,组 4:26.8%,组 5:43.2%,p=0.000),子痫前期(初产妇:组 1:2.9%,组 2:1.9%,组 3:2.6%,组 4:4.5%,组 5:11.1%,p=0.000;经产妇:组 1:1.2%,组 2:4.0%,组 3:4.3%,组 4:8.9%,组 5:14.4%,p=0.000)的发生率及剖宫产的比例(初产妇:组 1:24.4%,组 2:32.2%,组 3:42.4%,组 4:60.2%,组 5:64.2%,p=0.000;经产妇:组 1:32.4%,组 2:38.0%,组 3:46.7%,组 4:51.9%,组 5:54.4%,p=0.000)都显著增加。新生儿入住NICU(初产妇:组1:15.5%,组2:13.2%,组 3:15.3%,组 4:17.6%,组 5:21.6%,p=0.000;经产妇:组 1:18.5%,组 2:14.8%,组 3:15.5%,组 4:19.9%,组 5:28.7%,p=0.000)及早产(初产妇:组 1:13.4%,组 2:7.4%,组 3:7.4%,组 4:11.1%,组 5:21.0%,p=0.000;经产妇:组 1:21.2%,组 2:13.2%,组 3:15.0%,组 4:17.4%,组 5:20.5%,p=0.000)的比例也显著上升;3.以组2(25≤Age30 years)为参照组,按照产次分类后观察年龄对各妊娠结局的影响:(1)初产妇:组3-5发生GDM的风险较参照组的风险增加(组3:OR 1.56,95%CI 1.18-2.05,p=0.002;组 4:OR 2.36,95%CI 1.77-3.15,p=0.000;组 5:OR 7.98,95%CI 3.32-7.47,p=0.000);组4-5发生子痫前期的风险增加(组4:OR 2.60,95%CI 1.70-3.97,p=0.000;组 5:OR 4.21,95%CI 2.42-7.31,p=0.000);孕母行 CS 的风险分增加(组 3:OR 1.26,95%CI 1.06-1.50,p=0.009;组 4:OR 1.49,95%CI 1.23-1.80,p=0.000;组 5:OR 1.51,95%CI 1.09-2.09,p=0.013);组 4-5 新生儿入住 NICU 的风险增加(组 4:OR 1.35,95%CI 1.07-1.70,p=0.013;组 5:OR2.11,95%CI 1.48-3.03,p=0.000);组 4-5 发生早产的风险增加(组 4:OR 1.35,95%CI 1.06-1.72,p=0.016;组 5:OR 1.52,95%CI 1.02-2.25,p=0.040)。(2)经产妇:组 3-5发生GDM的风险较参照组(组2)增加(组3:OR 1.59,95%CI 1.46-1.75,p=0.000;组 4:OR 2.68,95%CI 2.32-3.09,p=0.000;组 5:OR 4.05,95%CI 2.74-5.98,p=0.000);发生子痫前期的风险增加(组 3:OR 1.30,95%CI 1.06-1.59,p=0.011;组4:OR 2.07,95%CI 1.55-2.77,p=0.000;组 5:OR 5.19,95%CI 3.00-8.95,p=0.000);孕母行 CS 的风险增加(组 3:OR 1.50,95%CI 1.41-1.60,p=0.000;组 4:OR3.12,95%CI 2.78-3.49,p=0.000;组 5:OR 4.22,95%CI 2.94-6.04,p=0.000);新生儿入住NICU 的风险增加(组 3:OR 1.17,95%CI 1.08-1.27,p=0.000;组 4:OR 1.34,95%CI 1.17-1.55,p=0.000;组 5:OR 1.68,95%CI 1.15-2.45,p=0.008);组 4-5 发生早产的风险增加(组 4:OR 1.57,95%CI 1.32-1.86,p=0.000;组 5:OR 3.33,95%CI 2.27-4.89,p=0.000)。结论:结果证实本研究人群生育头胎妇女的平均生育年龄以及≥35岁妇女的比例呈增加的趋势,诸多妊娠合并症,包括妊娠期糖尿病、子痫前期、剖宫产和不良围产结局的风险自30岁后就开始显著增加,母亲年龄增加与不良围产结局之间的关系是持续的线性关系。第六部分昆明地区母亲生育间隔对妊娠结局的影响背景及目的:研究表明生育间隔期(interpregnancy interval,IPI)过短或过长均与母儿不良结局有关。IPI过短者子痫前期,妊娠高血压疾病,胎膜早破风险增加,且与低出生体重,胎儿宫内生长受限,早产及围产儿死亡相关。目前IPI过长与不良妊娠结局之间关系的研究甚少,且因受多种混淆因素的影响(如母亲年龄,社会地位,既往生育史等),IPI是否为妊娠不良结局的独立危险因素仍有争议。目前国际上关于母亲IPI与妊娠结局的研究主要是针对美欧及非洲地区的人群,仅一位作者报道亚洲及太平洋附近岛国呈现出短生育间隔上升的趋势,建议应尽快对这些人群生育间隔与妊娠结局之间的关系进行研究。我国自1978年将“一对夫妇只生一个孩子”定为一项基本国策,随后的30余年来计划生育政策随人口、社会、经济的变化发生了改变,2010年我国开始施行“双独二胎”,2013年各地开始逐步放开“单独二胎”的政策,越来越多的家庭考虑生育二胎。既往多数地方政府对生育二胎的间隔期普遍规定为4年,主要是基于社会人口经济学理论,但未见IPI与妊娠结局关系的研究。因此本研究意在探讨昆明地区妇女IPI与妊娠结局之间的关系,为再生育妇女孕前咨询以及我国的公共健康政策的制定提供科学依据。方法:以2005年1月1日～2013年12月31日九年期间在昆明医科大学第一附属医院定期产检并分娩,且临床资料符合研究要求的2,119例单胎妊娠经产妇作为研究对象,回顾性分析IPI与妊娠结局之间的关系。结果:1.研究期间研究人群中经产妇比例由2005年的10.12%逐渐上升至2013年的19.72%,研究人群平均 IPI 为 68.26±1.07 个月(month,MO);2.妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)发生率自 IPI 为 72MO 后显著增加(72-119MO:23.6%;≥120MO:29.4%,p=0.000);子痫前期发生率自IPI 为 48MO 后显著增加(48-71MO:4.5%;72-119MO:4.5%;≥120MO:6.9%,p=0.001);3.校正混淆因素后,以IPI 24-47MO为参照组,GDM患病风险自IPI 72MO后依然增加(72-119MO:OR 1.35,95%CI 1.01-1.75;≥120MO:OR 1.85,95%CI 1.54-2.17),子痫前期的风险从IPI为48MO后依然增加(48-71MO:OR 1.66,95%CI 1.38-1.97;72-119MO:ORl.27,95%CI 1.01-1.58;≥120MO:OR 1.63,95%CI 1.32-1.95);但IPI对LGA、SGA和早产结局无显著影响。结论:较长的IPI与GDM和子痫前期发生风险增加相关,有助于为再生育妇女孕前咨询以及政府制定生育间隔期提供科学依据。第七部分昆明地区晚孕期的早期阶段母亲血红蛋白与妊娠期糖尿病的关系背景及目的:血红蛋白(Hemaglobin,Hb)是血细胞的组成成分之一。母亲Hb的浓度反映的不仅仅是营养状况,而且反映了血液稀释的程度,而这些均会对妊娠结局造成影响,表现为高/低Hb与不良结局之间的关系。一般而言在首诊时会对患者Hb进行常规的实验室检查,用于了解血液学状况及生理状况,并为其制定适合的产检计划。对于母亲贫血,因其临床重要性早已明确通常会引起医生足够的关注,然而高Hb状态却往往被忽略。已有研究提出,高Hb与子痫前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),早产等不良妊娠结局相关,一项对4985名妊娠14-30周的单胎妇女的Hb研究发现,高Hb组(13.0-15.0g/dL)不良结局(包括子痫前期、宫内生长发育迟缓(Intrauterine growth retardation,IUGR)、早产)的发上率显著增加,而且随着Hb平均浓度的增加,各种不良结局的发生风险也显著增加,这一时期的平均血红蛋白值是这些不良事件的独立预测因素。但是关于Hb与GDM之间关系的研究数量非常有限。Lao等发现非贫血的中国孕妇孕早期Hb水平位于最高四分位数水平(130g/dl)是28周后诊断GDM的独立危险因素。我们之前对本地区孕妇的研究表明,妊娠早期的Hb是预测GDM发生的重要指标。在贫血率较高的印度妇女中,若采用WHO标准诊断GDM,较高的Hb水平(10g/l)与GDM的发生相关,但若采用CarpenterCoustan标准则无显著相关。加之目前研究多为妊娠早期的Hb水平与GDM的关系,目前缺乏妊娠晚期Hb水平与GDM之间关联的大样本研究,尚不清楚早孕期高Hb浓度与晚孕期GDM发生的关系是否也持续存在至孕晚期,因此本研究的目的是了解孕晚期Hb值的分布情况及晚孕期Hb与GDM之间的关系。方法:回顾性调查2005年1月1日至2013年12月31日在昆明医科大学第一附属医院产科门诊性产前检查并追踪至分娩,且临床资料符合研究要求的9,877例昆明地区单胎妊娠妇女,以1998年WHO标准为GDM诊断标准,于妊娠28-32周时行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),同时检测Hb。应用四分位数法将研究对象分为4组,比较各组孕妇妊娠晚期GDM发生率的差异,并分析GDM发病的独立危险因素。结果:1.百分位数分布显示:研究人群Hb第25th百分位数的界值为120g/l,第50th百分位数的界值为126g/l,第75th百分位数的界值为132g/l。四组的人群分布均占总人群的1/4左右,其中Hb11g/1的人群占比2.1%。2.一般人口统计学参数的比较:四组孕妇分娩年龄无显著性差异(p=0.175),随着Hb百分位数的增加,母亲的BMI呈逐渐上升的趋势,其中组4(Hb132g/l)孕妇的 BMI,无论是孕前(BMI::20.96±4.27),行 OGTT 时(BMI:25.11±2.92)或分娩前(BMI:27.00±3.01)均为最高(BMI:p=0.000);四组孕妇均在妊娠28周左右行OGTT,OGTT结果无论是Oh还是2h均随着Hb百分位数增加而上升,组间比较有显著性差异(0hp=0.018;2hp=0.000),同样以组4的血糖值最高(0h4.06±0.61;2h6.49±1.41);四组新生儿的出生体重组间有差异(p=0.000),但组4的新生儿出生体重最低(3159.61 土456.65)。3.随着Hb百分位数的增加,GDM发生率显著上升,组1～组4的GDM发生率分别为11.9%,12.0%,12.5%,14.7%,四组间GDM发生率有显著性差异(p=0.012)。3.母亲Hb浓度与年龄、糖尿病家族史呈显著正相关,与身高呈负相关。行Logistic回归分析,组4(Hb132g/dl)是GDM的独立危险因素,发生GDM的风险是其他三组合并后的1.20倍(p=0.013,95%CI 1.039-1.382)。结论:晚孕期高Hb与GDM之间呈独立相关,但仍需进一步进行研究。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：昆明医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R714.7

【参考文献】