含铜宫内节育器带器妊娠对妊娠结局的影响

发布时间：2020-06-07 14:54

【摘要】：研究背景:宫内节育器(Intrauterinedevice,IUD)是一种长效、高效、可逆的避孕方法。是中国妇女最常用的避孕措施,在2.30亿采用各种避孕措施的已婚育龄妇女中,约有53.6%的妇女使用IUD。目前最常用的IUD是含铜宫内节育器(Copper-bearing intrauterine Device,Copper IUD),故本文中 IUD 均指含铜 IUD。放置 IUD 后可能出现带器妊娠、异位、异常阴道流血、脱落等不良反应。带器妊娠(带器妊娠)包括宫内妊娠和宫外孕,本文中带器妊娠均指(宫内妊娠)发生率约为每1000个妇女年1个。虽然带器妊娠的发生概率低,但是我国使用IUD基数庞大,带器妊娠的绝对数不少,带器妊娠的胚胎去留问题常常困扰妇女及临床医师。既往研究发现带器妊娠妇女蜕膜及绒毛组织中铜离子浓度增高,但增高的铜离子产生的细胞、生殖遗传毒性作用,及其对母婴健康的影响尚不清楚。IUD异位是带器妊娠的三大危险因素之一,其他两个危险因素包括年龄轻和既往IUD自然脱落史。此外,异位的IUD有导致妇女子宫穿孔、肠梗阻、盆腔包块、甚至死亡等严重并发症可能,影响女性生殖健康。临床上,IUD异位妇女50%以上无临床症状,故在IUD放置后的随访中,提供一种准确、简便、安全的辅助检查方法,能及时发现IUD异位,并且能为手术方式选择提供有效参,对于保障妇女生殖健康有重要意义。本研究关注带器妊娠对母婴健康影响以及IUD异位等相关问题。众所周知,胚胎的发育是一个复杂的过程,受到遗传、营养、环境、胎盘和母体等多种因素的影响,某些基因、细胞因子等的表达水平可以反映胚胎生长发育潜能,与自然流产、早产、胎儿宫内生长受限等有关。人类白细胞抗原-G基因(Human leukocyte antigen G,HLA-G)在滋养细胞的表达,贯穿妊娠全过程。HLA-G的多态性与血管的重铸过程、胚胎的早期发育、体外授精妊娠结局及正常妊娠维持相关。目前多数研究认为,HLA-G在滋养细胞、胎盘等部位的低水平表达与多种妊娠相关疾病及妊娠期并发症(如流产、早产、子痫前期、胎膜早破)的发生发展密切相关。胰岛素样生长因子Ⅱ(insulin-like growth factors Ⅱ,IGF-Ⅱ)被称为出生前的主要生长因子,通过自分泌、旁分泌、内分泌方式参与早期妊娠多个环节的调节,是早期胚胎发育的重要调节因子之一,是反映胎盘生长发育的重要因子。研究认为,IGF-Ⅱ表达水平下降与胎儿宫内生长受限、子痫前期、胚胎发育异常、胚胎停育等有关。那么,含铜IUD中的Cu2+是否影响HLA-G和IGF-Ⅱ在蜕膜及绒毛组织的表达水平,是值得关注的问题。既往研究认为,带器妊娠增加孕妇感染、流产、早产和绒毛膜羊膜炎等情况的发生概率。临床上,带器妊娠要求继续妊娠的孕妇中绝大部分在妊娠早、中期取出IUD,少部分带器妊娠直至分娩时取出。带器妊娠至妊娠晚期对母婴健康的影响仍不明确,有待临床病例的积累。IUD异位是带器妊娠的三大危险因素之一。且异位的IUD有导致子宫穿孔、肠梗阻、盆腔包块、甚至死亡等严重并发症的可能,世界卫生组织建议一旦IUD异位应立即取出。临床上50%以上的IUD异位无任何临床症状,且不能通过尾丝长度排除IUD异位。目前临床上确定IUD位置的常用辅助检查方法有二维超声、三维超声和电子计算机X线断层扫描技术(computertomography,CT)等。然而,哪种辅助检查方法更准确、安全、简便和经济有待进一步研究明确。针对IUD使用中的带器妊娠和IUD异位这两个问题,我们采用实验室研究及临床数据分析,从如下三个方面进行研究:1、观察带器妊娠妇女蜕膜及绒毛组织中胚胎发育重要因子HLA-G及IGF-ⅡmRNA及蛋白表达水平变化,探讨含铜IUD中的Cu2+对胚胎发育分子水平的可能影响;2、分析妊娠晚期带器妊娠对孕产妇及新生儿结局的影响,为带器妊娠胚胎去留问题提供理论依据;3、比较超声及CT在IUD异位中的诊断价值。为临床提供一种准确、简便、安全,并能为手术方式的选择提供有效参考的IUD定位方法,保障使用IUD妇女的生殖健康。第一部分含铜宫内节育器带器妊娠对蜕膜及绒毛组织中HLA-G和IGF-Ⅱ表达水平的影响目的:研究放置含铜IUD后带器妊娠对蜕膜及绒毛组织中胚胎发育重要因子HLA-G和IGF-Ⅱ表达水平的影响。方法:通过收集放置含铜IUD带器妊娠及正常妊娠早孕期要求人工流产妇女的蜕膜及绒毛组织共54例(带器妊娠组27例,正常妊娠组27例)。采用HE染色比较蜕膜及绒毛组织镜下形态学的差异,采用western blot和RT-PCR方法检测蜕膜及绒毛组织中HLA-G及IGF-Ⅱ蛋白和mRNA的表达水平。结果:1.带器妊娠组和正常妊娠组的绒毛及蜕膜组织HE染色镜下形态学表现均无明显差异(P0.05)。2.带器妊娠组蜕膜表达HLA-G蛋白水平(0.972±1.078)明显低于正常妊娠组(2.34±1.93),差异具有统计学意义(P0.05)。带器妊娠组绒毛组织表达HLA-G蛋白水平(2.068±1.571)较正常妊娠组(1.659±1.318)差异无统计学意义(P0.05)。带器妊娠组蜕膜组织表达IGF-Ⅱ蛋白水平(0.854±0.733)与正常妊娠组(0.616±0.34)比较,差异无统计学意义(P0.05)。带器妊娠组绒毛组织表达IGF-Ⅱ蛋白水平(1.215±1.18)较正常妊娠组(0.868±0.796)差异无统计学意义(P0.05)。3.带器妊娠组绒毛HLA-GmRNA表达水平(-7.524±3.34)低于正常妊娠组(-5.788±2.106),差异具有统计学意义(P0.05)。带器妊娠组蜕膜HLA-GmRNA表达水平(-6.61±2.525)较正常妊娠组(-7.73±2.005)无明显差异(P0.05)。带器妊娠组绒毛IGF-ⅡmRNA表达水平(-6.1±1.282)较正常妊娠组(-5.824±3.017)无明显差异(P0.05)。带器妊娠组蜕膜IGF-ⅡmRNA表达水平(-3.247±1.794)较正常妊娠组(-3.137±2.17)无明显差异(P0.05)。结论:1.带器妊娠组和正常妊娠组的绒毛及蜕膜组织HE染色镜下形态学表现无明显差异。2.带器妊娠可能通过调节HLA-G翻译过程降低蜕膜HLA-G蛋白表达水平。3.带器妊娠对胚胎生长发育的影响可能与蜕膜及绒毛组织中IGF-Ⅱ的表达水平无明显相关性。第二部分含铜宫内节育器带器妊娠对孕产妇并发症及新生儿影响的研究目的:探讨放置含铜IUD后带器妊娠对母体妊娠期、分娩期及产褥期并发症的发生率及新生儿异常的影响。方法:放置含铜IUD带器妊娠并且孕周≥28周孕妇作为带器妊娠组。收集同期入院的孕周≥28周正常妊娠孕妇作为正常妊娠组。共收集妊娠≥28周孕妇152例(带器妊娠组76例,正常妊娠76例)。比较两组孕妇妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盘早剥、产褥感染等的发生情况。同时记录出生时IUD的位置、新生儿出生体重、新生儿窒息情况和新生儿畸形等情况。结果:1.正常妊娠组孕妇平均年龄(31.84±5.63岁)与带器妊娠组(32.78±5.73)岁比较,差异无统计学意义(P0.05)。正常妊娠组平均分娩孕周38(13)周与带器妊娠组的38(12)周比较,差异无统计学意义(P0.05)。宫内节育器平均放置时间6(19)年。2.带器妊娠组妊娠期糖尿病的发生率为7.89%,妊娠高血压疾病的发生率为7.89%。正常妊娠组的发生率分别为9.21%、9.21%。两组间比较差异均无统计学意义(P0.05)。3.带器妊娠组发生PROM的概率为38.16%高于正常妊娠组的17.11%,差异具有统计学意义(P0.05)。带器妊娠组中PPROM的发生率为25%,PPROM占PROM 65.52%,PPROM 占早产 79.17%(19/24)。正常妊娠组中 PPROM 的发生率为7.89%,PPROM占早产33.33%(6/18)。PPROM两组间比较差异具有统计学意义(P0.05)。带器妊娠组PROM和PPROM的发生与IUD位置及IUD使用时间均无相关性。4.正常妊娠组新生儿出生体重(3098.95±701.40g)与带器妊娠组(2883.45±808.86g)比较差异无统计学意义(P0.05)。带器妊娠组新生儿窒息、宫内感染、低出生体重、畸形等的发生概率较正常妊娠组无明显差异,P0.05。结论:1.带器妊娠至孕晚期未增加妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病等并发症发生概率。2.带器妊娠发生PROM和PPROM概率明显增加。3.带器妊娠无明显增加孕晚期新生儿窒息、宫内感染、低出生体重、畸形等的发生概率。第三部分超声及X线断层扫描技术在含铜宫内节育器异位中的诊断价值目的:通过探讨超声及CT在含铜IUD异位中的诊断价值。寻找一种准确、简便、安全、并能为手术方式选择提供有效参考的IUD定位检查方法。方法:收集2009年6月至2011年9月期间因超声检查或取器失败怀疑含铜IUD异位住院的病例。比较经宫腔镜、腹腔镜或开腹手术证实含铜IUD异位患者的CT及超声的检查结果,明确超声及CT在含铜IUD异位中的诊断价值。研究结果采用配对卡方检验,P0.05认为有统计学意义。结果:1.三维超声和二维超声对IUD异位的诊断灵敏度分别为82.6%和64.8%。三维超声对IUD异位的诊断优于二维超声检查,差别有统计意义(P0.05)。2.三维超声和CT诊断IUD部分异位的灵敏度分别为82.91%和83.76%,IUD完全异位的灵敏度分别为85.71%和100%,IUD宫外异位的灵敏度分别66.67%和100%。CT和三维超声对IUD部分异位、完全异位和宫外异位诊断的正确率差别均无统计意义,P均0.05。结论:1.三维超声对IUD异位的诊断准确率明显高于二维超声。2.三维超声与CT在IUD异位中的诊断价值无明显差异。
【图文】：

带器妊娠,绒毛,绒毛组织

可见绒毛上皮单侧轻度增生，间质部分轻度水肿。嘂膜间质水肿伴腺体ＡＳ反应逡逑（Ａｒｉａｓ－Ａｔｅｌｌａ反应），并见散在的孤立的或成簇的滋养叶细胞团。带器妊娠组和逡逑正常妊娠组绒毛及嘂膜组织ＨＥ染色镜下表现无明显差异（图１）。逡逑绒毛组织逦绒毛组织逦蜕腴组织逦蜕腴组织逡逑正常妊振逡逑■句■■■■邋￡■－：逡逑图１带器妊娠组与正常妊娠组嘂膜及绒毛组织ＨＥ染色镜下形态学观察逡逑注：Ａ带器妊娠组绒毛（ＨＥｘｌＯＯ），邋Ｂ带器妊娠组绒毛（ＨＥｘ４００），邋Ｃ带器妊娠组嘂膜逡逑（ＨＥｘｌＯＯ），邋Ｄ带器妊娠组嘂膜（ＨＥｘ４００）；邋Ｅ正常妊娠组绒毛（ＨＥｘｌＯＯ），邋Ｆ正常妊娠逡逑组绒毛（ＨＥｘ４００），，邋Ｇ正常妊娠姐嘂膜（ＨＥｘｌＯＯ），邋Ｈ正常妊娠组嘂膜（ＨＥｘ４００）。逡逑３．２带器妊娠组和正常妊娠组绒毛和嘂膜组织中ＩＧＦ－ＩＩ及ＨＬＡ－Ｇ蛋逡逑白表达部位逡逑两组ＨＬＡ－Ｇ均在所有滋养细胞的细胞膜表达，均表达于嘂膜的腺上皮和间质逡逑细胞；两组ＩＧＦ－ＩＩ均在所有滋养细胞及嘂膜的腺上皮和细胞浆表达。两组绒毛和逡逑嘂膜组织中ＩＧＦ－ＩＩ及ＨＬＡ－Ｇ蛋白表徶部位无明显差异（图２，图３）。逡逑２６逡逑

绒毛,绒毛组织,蛋白,滋养细胞

两组ＨＬＡ－Ｇ均在所有滋养细胞的细胞膜表达，均表达于嘂膜的腺上皮和间质逡逑细胞；两组ＩＧＦ－ＩＩ均在所有滋养细胞及嘂膜的腺上皮和细胞浆表达。两组绒毛和逡逑嘂膜组织中ＩＧＦ－ＩＩ及ＨＬＡ－Ｇ蛋白表徶部位无明显差异（图２，图３）。逡逑２６逡逑
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R714

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