外增压腓动脉穿支螺旋桨皮瓣解剖研究与临床应用

发布时间：2020-09-14 19:41

　　目的:明确小腿下1/3区域腓动脉皮穿支出现位置、穿支走行方向及腓肠神经及营养血管与腓动脉穿支相对位置及两者之间联系。探讨运用外增压技术的腓动脉穿支皮瓣修复足踝软组织缺损的初步临床效果。在此基础上与传统腓动脉穿支皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣之间修复效果进行对比,进一步探讨外增压技术腓动脉穿支螺旋桨皮瓣在减少皮瓣远端坏死率中的作用机制。方法:1、自2016年11月-2017年5月,本课题组共对5例新鲜人体小腿标本进行解剖。观察小腿下1/3腓动脉穿支位点与腓肠神经及其伴行营养血管之间解剖关系,探查腓肠神经营养血管与腓动脉穿支之间的交通支血管。以腓动脉穿支为旋转点,将腓肠神经营养血管蒂从穿支远端逐步分离至旋转点,分别以不同穿支及左右不同下肢标本设计外增压腓动脉穿支螺旋浆皮瓣,皮瓣切取后观察不同旋转方向对双蒂血管张力影响。2、临床研究中共纳入66名足踝部软组织缺损患者,其中10例采用外增压腓动脉穿支螺旋桨皮瓣进行修复。对外增压腓动脉穿支螺旋桨皮瓣初步临床效果进行总结。对其余35例腓肠神经营养血管皮瓣及21例腓动脉穿支螺旋桨皮瓣在手术修复效果、术后并发症等指标进行统计学分析。结果:腓动脉穿支点连线与腓肠神经营养血管约在外踝上3-5cm交汇,在该交汇点远端腓肠神经及营养血管走行略偏前,在交汇点近端腓肠神经及营养血管靠后内侧走行。腓动脉穿支血管与腓肠神经营养血管存在镜下可见的相互吻合的交通支。当以左足外踝上2.5cm左右腓动脉穿支为旋转点时设计外增压腓动脉穿支皮瓣,对皮瓣进行180度旋转,逆时针方向旋转双蒂血管张力更小。以左足外踝上5-7cm穿支为旋转点时,顺时针方向旋转双蒂血管张力更小。当以右足外踝上2.5cm腓动脉穿支为旋转点时,对皮瓣进行180度旋转,顺时针方向旋转双蒂血管张力更小,以右足外踝上5-7cm为旋转点时,逆时针方向旋转双蒂血管张力更小。10例外增压腓动脉穿支皮瓣全部存活且皮瓣远端均未发生静脉淤血及部分坏死现象。其中2例术后皮瓣近端出现局部表皮坏死,经过1-2周换药后愈合,其余8例愈合良好。35例腓肠神经营养血管皮瓣与21例腓动脉穿支螺旋桨皮瓣均存活,其中10例腓肠神经营养血管皮瓣及5例腓动脉穿支螺旋桨皮瓣发生静脉淤血和皮瓣部分坏死。两组病例在性别、年龄、皮瓣大小、手术时间、出血量、术后并发症及术后3个月AOFAS评分上均无统计学意义,仅在供区植皮率(65.70%vs 33.33%)方面有显著性差异(P=0.019)。结论:本研究利用腓肠神经营养血管为腓动脉穿支皮瓣提供了第二套供血系统,即采用了外增压技术的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣。腓肠神经营养血管蒂与腓动脉穿支血管之间相对位置关系决定了不同平面的外增压腓动脉穿支螺旋浆皮瓣的只有采用不同旋转方向旋转才能减少双蒂互相压迫,从而减少对皮瓣远端血运的影响。外增压腓动脉穿支螺旋桨皮瓣可增强皮瓣“大桨”动脉供血及静脉回流,有效减少皮瓣远端坏死率,具有较好的临床修复效果。
【学位单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R658.3;R322
【部分图文】：

示意图,穿支,营养血管,动脉

腓肠神经营养血管蒂走行略靠前；在外踝上５－７ｃｍ腓动脉穿支水平，腓肠神经营养血管蒂逡逑走行靠后。黑色箭头表示腓肠神经营养血管蒂，红色箭头表示外踝上２．５ｃｍ及７ｃｍ左右腓逡逑动脉穿支血管，蓝色箭头表示小隐静脉。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋ｌ－ｌ：Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ邋ｓｃｈｅｍａｔｉｃ邋ｏｆ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ邋ａｎｄ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｂｕｎｄｌｅ．邋Ａｔ邋ｔｈｅ邋２．５逡逑ｃｍ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ邋ｌｅｖｅｌ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ，邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｔｒａｖｅｌｓ邋ｓｌｉｇｈｔｌｙ逡逑ａｎｔｅｒｉｏｒ．邋Ａｔ邋ｔｈｅ邋５－７邋ｃｍ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ邋ｌｅｖｅｌ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ，邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ逡逑ｎｅｒｖｅ邋ｔｒａｖｅｌｓ邋ｓｌｉｇｈｔｌｙ邋ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ．Ｔｈｅ邋ｂｌａｃｋ邋ａｒｒｏｗ邋ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｂｕｎｄｌｅ．邋Ｔｈｅ邋ｒｅｄ邋ａｒｒｏｗ逡逑ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈａｔ邋ｔｈｅ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇ邋ａｔ邋２．５邋ｃｍ邋ａｎｄ邋７邋ｃｍ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ．邋Ｔｈｅ逡逑ｂｌｕｅ邋ａｒｒｏｗ邋ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈｅ邋ｓｍａｌｌ邋ｓａｐｈｅｎｏｕｓ邋ｖｅｉｎ．逡逑图１－２：邋２．５ｃｍ穿支皮瓣标本顺时针旋转示意图。以外踝上２．５ｃｍ穿支为旋转点，顺时针方逡逑向旋转后血管蒂发生扭转（腓肠神经血管蒂压迫腓动脉穿支）。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋

血管造影术,腓动脉,碘化,断层

部分腓肠神经营养血管供血分布区域，正是由于腓动脉穿支与其他源动脉存在逡逑交通，因而腓动脉穿支供应范围较为宽广，更靠近小腿后正中线分布，将腓肠逡逑神经营养血管蒂包含于皮瓣内可获得更大面积皮瓣（图１－４）。有学者［１６］研究认逡逑为小隐静脉在腓肠神经营养血管皮瓣中也起到部分作用，解剖发现腓动脉穿支逡逑与腓肠神经营养血管存在吻合支，同时腓动脉穿支与小隐静脉的营养血管也存逡逑在吻合支，可以为皮瓣内部增加回流途径。正是在深筋膜上血管丛、腓肠神经逡逑营养血管丛及浅静脉血管丛等血管共同形成小腿后方链式血管网【１７】条件下，腓动逡逑脉穿支皮瓣才能有可靠的血运。本课题组同样发现腓动脉穿支与腓肠神经营养逡逑血管存在交通支血管，由此可见腓肠神经营养血管皮瓣与腓动脉穿支螺旋桨皮逡逑瓣在解剖位置上相互临近，虽属于两套不同的供血系统，但两者又互相存在紧逡逑密的关联。逡逑有临床研宄［１８］显示传统腓肠神经营养血管岛状皮瓣仅由腓肠yL经营养血管逡逑供血，皮瓣远端容易出现静脉淤血或者坏死现象。当皮瓣设计为筋膜蒂皮瓣后，逡逑皮瓣远端静脉淤血明显减少

示意图,皮瓣,旋转方向,示意图

后按照设计在浅筋膜层切取皮瓣（保留腓肠神经营养血管蒂周0．５ｃｍ深筋膜于皮逡逑瓣内），松止血带观察皮瓣周缘血运，以双蒂逆时针或顺时针方向进行旋转覆逡逑盖缺损创面。供区均直接拉拢缝合。（图２－１）逡逑２．４术后处理及随访逡逑术后患肢短腿石膏托外固定于踝关节功能位，皮瓣下放置橡皮引流条引流逡逑２４－４８小时，皮瓣保暖，患肢垫软垫并将其抬高２０ｃｍ左右。３－５天内每小时观逡逑察皮瓣血运，若出现皮瓣肿胀表面水泡则间断部分拆除穿支血管附近缝线，并逡逑予以肝素治疗，术后３天常规使用２代或３代头孢类抗生素。嘱咐患者禁止吸逡逑烟及避免吸二手烟。患者出院后分别于术后１月、３月通过门诊、电话、好大夫逡逑平台及微信进行随访，随访的主要内容包括：皮瓣成活率、质地、色泽、外形逡逑等。若受伤肢体骨折固定可靠，在皮瓣愈合稳定后指导患者行术后足踩康复功逡逑能锻炼。术后３月对患者足部功能进行评价，遵照美国足踝外科协会（ＡＯＦＡＳ）逡逑足功能评分标准评分

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