早期腰大池引流术联合甲基强的松龙对创伤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

发布时间：2017-11-02 22:13

  本文关键词：早期腰大池引流术联合甲基强的松龙对创伤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

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【摘要】：目的:创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,t SAH)是颅脑损伤后常见的临床表现和病理变化,t SAH后脑血管痉挛(Cerebral vasospasm,CVS)是其常见的并发症,也是导致患者病残和影响预后的主要原因之一。防治CVS的关键是尽快解除造成CVS的诱因,从而降低CVS的发生率和持续时间。t SAH后的CVS分为急性期和慢性期,t SAH后几分钟出现的CVS即为急性期CVS,一般持续时间不到1h;慢性期CVS发生在t SAH后72h,7d达到高峰,一般持续时间2~3w。其中慢性期CVS是引起临床症状的主要因素之一,也是导致病残和死亡的主要原因。目前认为t SAH后CVS的发生机制是多方面的,如:t SAH后红细胞崩解释放氧合血红蛋白(oxyhemoglobin,oxy Hb),内皮素(endothelin,ET)的产生增加,一氧化氮(nitric oxide,NO)的产生减少及其灭活增加,炎症反应,钾离子通道与钙离子通道功能紊乱,特定细胞因子的表达,细胞凋亡等,以上多种机制共同参与导致了CVS的发生,从而造成脑缺血、缺氧及神经功能障碍。因此t SAH的治疗多采用钙通道阻滞剂、自由基清除剂、降低颅内压及营养神经等药物治疗,腰椎穿刺术及对症支持治疗。腰椎穿刺术对脑脊液置换量有限,难以快速清除蛛网膜下腔的积血及致痉物质。目前较少有人采用腰大池引流术治疗t SAH,且对腰大池引流的时机界定没有统一的标准,在临床工作中及文献报道多掌握在发病后48~72h以后。关于大剂量激素冲击疗法也有着不同的观点。所以,很有必要探讨t SAH后CVS的诱因、腰大池引流的时机及大剂量激素冲击治疗的效果和可行性,找到一条更为科学、合理、实用的治疗方法。方法:对2013年10月至2014年9月期间160例t SAH患者随机分为对照组和治疗组。入组标准:①明确外伤史,除外自发性蛛网膜下腔出血;②受伤至入院时间在12h以内;③格拉斯哥评分12分;④颅脑CT证实为单纯t SAH,或伴小量颅内血肿的t SAH,中线移位小于0.5cm,无脑疝征象;⑤既往无高血压病史;⑥既往无自发蛛网膜下腔出血病史;⑦年龄在17~58岁之间。对照组80例,给予常规药物治疗,于发病24h内行腰椎穿刺术,每日腰穿一次,放出20~30ml血性脑脊液,并鞘内注入等量0.9%氯化钠注射液,连续2次,每天可释放血性脑脊液40~60ml,连续7~14d。治疗组80例,除给予以上常规药物治疗外,于受伤早期局麻下行腰大池置管引流术(外伤后24h以内),一般选择第4、第5腰椎间隙为穿刺、置管,引流导管深度约5~8cm,调节引流速度,使颅内压力维持在110~150 mm H2O之间(1.1~1.5Kpa),一般每天引流量控制在速度在200ml左右。一般置管时间在10~14d(不超过2周)。入院后即给予甲基强的松龙注射液30mg/kg,静脉注射每6h一次,连续用药3d,后依次改为甲基强的松龙注射液15mg/kg,静脉注射每8h一次,连续用药2d,甲基强的松龙注射液7.5mg/kg,静脉注射每12h一次,用药1d,甲基强的松龙注射液3mg/kg,静脉注射日一次,用药1d,整个疗程共7d。对两组病例分别于发病第1d、3d、5d、7d、10d、14d行经颅多普勒检查,监测大脑中动脉血流速度(Middle cerebral artery flow velocity,VMCA),判断有无CVS及CVS的程度,监测CVS的持续时间。每日化验脑脊液常规及生化,定期做脑脊液培养及药敏实验。分别于发病第1d、3d、5d、7d、10d检测脑脊液中ET-1及NO浓度。分别于发病后1d、3d、7d、14d检查颅脑CT,观察出血吸收情况及有无脑梗塞及再出血。结果:1治疗观察14d时,对照组发生CVS 42例,CVS发生率为52.5%,治疗组发生CVS 13例,CVS发生率为16.3%。两组患者治疗后CVS的发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。2治疗观察14d时,对照组发生脑梗塞16例,发生率为20%,治疗组发生脑梗塞4例,发生率为5%;对照组发生脑积水7例,发生率为8.8%,治疗组发生脑积水2例,发生率为5%。两组患者治疗后脑梗塞、脑积水的发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。3发病第1d、3d、5d、7d、10d、14d,对照组大脑中动脉流速(Middle cerebral artery flow velocity,VMCA)分别为:96.8±12.7cm/s、135.8±21.4cm/s、189.2±22.9 cm/s、161.3±19.6 cm/s、140.7±17.7 cm/s、120.7±17.7cm/s,治疗组80 97.1±12.8 cm/s、107.3±16.5 cm/s、150.8±18.2 cm/s、130.6±17.912 cm/s、0.1±10.8 cm/s、69.1±10.8 cm/s。对照组患者发病第3d出现CVS,CVS持续时间较长,持续时间为10d左右。治疗组患者发病第5d出现CVS,CVS持续时间较短,持续时间为5d左右。两组患者大脑中动脉平均流速比较差异有统计学意义(P0.05)。4发病第1d、3d、5d、7d、10d,对照组脑脊液中ET-1含量分别为:47.0±8.21 pg/ml、76.8±13.6 pg/ml、69.1±11.9 pg/ml、63.3±7.16 pg/ml、46.6±5.71 pg/ml,治疗组脑脊液中ET-1含量分别为:47.1±8.14pg/ml、58.5±11.81 pg/ml、59.1±5.87 pg/ml、53.1±6.27 pg/ml、38.8±5.69 pg/ml。治疗组脑脊液中ET-1的含量明显低于对照组,且在较短时间内恢复正常,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。5发病第1d、3d、5d、7d、10d,对照组脑脊液中NO含量分别为:56.0±7.8 umol/L、45.4±5.6 umol/L、42.1±5.7 umol/L、45.7±5.6 umol/L、51.1±4.9 umol/L,治疗组脑脊液中NO含量分别为:56.1±7.7umol/L、52.3±5.9 umol/L、49.0±6.7 umol/L、57.3±5.1 umol/L、59.6±7.6 umol/L。治疗组脑脊液中NO含量明显高于对照组,且在较短时间恢复正常,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论1早期腰大池引流术可尽快引流出蛛网膜下腔的积血和致痉因子,有效降低脑脊液中ET-1的含量,提高NO的水平,降低CVS及脑梗塞的发生率,缩短CVS的持续时间。2甲基强的松龙注射液冲击疗法可有效抑制炎症反应,减轻CVS及蛛网膜粘连,减少脑积水的发生率。3早期腰大池引流术联合甲基强的松龙注射液冲击疗法可有效降低t SAH的并发症,提高患者预后。
【关键词】：创伤性蛛网膜下腔 CVS 早期腰大池引流术 甲基强的松龙 联合治疗
【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R651.15
【目录】：

• 中文摘要4-7
• 英文摘要7-12
• 英文缩写12-13
• 前言13-14
• 材料与方法14-17
• 结果17-20
• 附表20-22
• 讨论22-27
• 结论27
• 参考文献27-30
• 综述 创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机制与治疗30-40
• 参考文献37-40
• 致谢40-41
• 个人简历41

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