重症患者认知损害和情感障碍及其干预

发布时间：2018-03-26 19:27

本文选题：重症医学科　切入点：认知干预　出处：《安徽医科大学》2016年博士论文

【摘要】：背景和目的:重症医学技术的发展提高了患者的存活率,但重症医学科(intensive care unit,ICU)环境较为特殊和封闭,同时重症患者的疼痛感,心理,思维和精神状态异于普通病人,有研究发现重症患者会出现不同程度及不同类型的认知功能损害(记忆力,定向能力,执行能力等)和情感障碍(抑郁和焦虑),因此,重症患者认知功能损害和情感障碍发病率的增高越来越引起临床的关注。认知功能损害和情感障碍的出现不但降低了重症患者出院后的生存质量,同样也增加了社会卫生的支出及患者家庭的负担。目前有研究探讨在ICU中认知功能损害出现的关键因素及情感障碍出现的危险因素,但尚缺乏大规模的临床证实;同时,对于不同类型及不同年龄重症患者之间认知损害发病特点的研究很少;对于重症患者认知损害和情感障碍干预治疗方面的报道亦非常少。本研究的目的首先是探讨重症患者认知功能损害的临床特征以及认知干预在改善重症患者认知功能损害中的作用,进一步分析认知干预训练在不同类型、不同年龄重症患者中的应用效果;其次,了解重症患者情感障碍的发病率及危险因素;最后,了解重症患者血5-羟色胺(5-hydroxytryptamin,5-HT)水平的变化特点及其与重症患者抑郁症状、认知功能、谵妄发生之间的关系,探究5-羟色胺再摄取抑制剂在重症患者中应用的安全性及其干预作用。方法:(1)研究一:收集2013年1月至2013年9月,分别在合肥市第二人民医院内科重症病房和神经科重症病房,安徽医科大学第二附属医院重症病房,安徽医科大学第一附属医院神经内科重症病房等进行。根据入组标准共收集了332例重症患者为研究对象,按照进入试验的时间顺序编号,采用随机数字表法将研究对象分为认知干预组167例和对照组165例。所有研究对象在生命体征平稳,离开ICU 72小时后由专业培训的神经心理学医师采用Mo CA量表对其进行认知功能测评并记录得分,应用认知干预训练计划(包括:音乐演奏训练、单词学习、钟表记忆绘画训练、心理健康干预等)对认知干预组的患者进行3个月的认知训练,再次采用Mo CA量表测评两组研究对象的认知功能情况,并比较两组患者在认知干预训练前后各项认知功能改善情况,同时通过本研究设计的问卷调查比较两组研究对象及其家属对认知干预效果的主观评价。分别根据ICU类型(内科ICU、外科ICU、神经科ICU)及重症患者的年龄(20-40岁、40-60岁、60-80岁)进行分组,进一步比较认知干预训练计划对不同病种及不同年龄重症患者认知功能的改善作用。(2)研究二:选取在我院ICU进行治疗的250例神志清楚及智力正常的重症患者,分别记录患者的性别、年龄、教育程度、原发病的严重程度[以Charlson Co-morbidity Index(CCI)量表评估]、APACHEⅡ评分、呼吸机使用天数、每日睡眠时间、入住ICU的时间等10项资料作为初筛的危险因素,在入院4天后依据医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)来测评其住院期间抑郁焦虑症状的发病情况;在患者出重症病房2个月内,成功随访195例患者,通过HADS量表再次测评所有患者,以得分情况了解这些重症患者出院后抑郁焦虑症状的发病情况;采用多元线性回归分析找出与重症患者出院后抑郁焦虑发生的有关危险因素。(3)研究三:收集2010年1月至2015年12月期间在ICU进行治疗的300例符合入组标准的患者,测量患者刚入ICU时和入ICU第4天、第7天血5-HT的水平。同步测评患者简易智力状态检查量表(Minimum Mental State Examination,MMSE)评分和医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and depression scale,HADS)评分及谵妄量表评分(The Confusion Assessment Method,CAM)等指标情况。首先,采用线性相关分析患者入住ICU期间血5-HT水平的变化及与精神症状,认知水平,谵妄症状发生之间关系。然后,根据入ICU第4天后所有研究对象的医院焦虑抑郁量表评分,得分8分,即可以诊断为异常精神状态,将300例患者分为抑郁组(115例)及非抑郁组(185例),比较两组重症患者不同时间点血5-HT水平变化情况。最后,将上述115例抑郁或存在抑郁倾向的患者,排除禁忌使用5-HT再摄取抑制剂的8例患者后,随机把剩余107例患者随机分为两组,53例观察组患者给予5-HT再摄取抑制剂应用,而54例对照组不给予任何相关药物。研究对象离开ICU2个月后,再次对其进行HADS量表,抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)及Mo CA量表来测评受试患者的抑郁症状和认知水平,并比较两组患者得分的情况。结果:(1)研究一:1、所有研究对象的平均年龄为51.23±18.52岁(21-78岁),其中男性200例,女性132例,在ICU的平均住院时间为28±15.35天。认知干预组与对照组认知功能损害的发病率分别为48%和52%,两组在年龄、性别、受教育年限、ICU住院时间、入住ICU类型等方面比较差异无统计学意义(P均0.05)。2、两组重症患者在离开ICU72小时后(认知干预前)测评Mo CA量表得分无显著性差异(26.61±6.50比26.45±8.06,P0.05),其Mo CA量表的各项子认知领域得分亦无显著性差异(执行功能:4.62±0.58比4.83±0.41;语言:4.31±0.20比4.21±0.62;定向:4.23±0.36比4.12±0.58;记忆:4.11±0.61·比4.1±0.18;视空间:4.90±0.41比4.64±0.62;注意力:4.62±0.35比4.72±0.39,P均0.05)。认知干预组重症患者进行了3个月的认知训练后,其Mo CA得分明显高于对照组(25.18±6.42比16.47±8.88,P0.05);认知干预组患者Mo CA量表的记忆力,注意力和语言能力三个子认知领域得分明显高于对照组(记忆力:3.95±0.59比2.01±0.22;注意力:4.29±0.41比3.25±0.39;语言能力4.22±0.60比2.53±0.23,P0.05)。3、认知干预组重症患者本人及其亲近照顾的家属问卷调查的得分明显高于对照组(12.31±2.80比7.81±4.26;13.40±2.15比6.75±3.49,P0.05),提示主观评价上,认知干预组的重症患者均认为认知训练可以改善认知功能,提高其生活自理能力。4、根据ICU类型进行分组,分别为内科ICU(MICU),外科ICU(PICU)和神经科ICU(NICU),认知干预组中PICU、NICU、MICU三组重症患者出院3个月时Mo CA量表得分与出院72小时得分比较无显著性差异(28.82±1.96比26.62±1.05;25.83±1.94比26.54±0.96;26.02±2.01比26.88±1.83,P0.05),其NICU和MICU组平均得分较认知训练前仅分别下降0.71分和0.86分,PICU组患者Mo CA量表的平均得分较认知训练前提高了2.2分,提示PICU的患者在认知干预后获益最大;而对照组中PICU,NICU,MICU三组重症患者出院3个月时Mo CA量表得分明显低于出院72小时得分(15.92±2.48比26.52±2.26;16.21±1.28比26.35±1.26;16.11±2.36比27.02±2.51,P0.05)。5、根据重症患者的年龄进行分组,认知干预组中20-40岁、40-60岁、60-80岁三组患者出院3个月后Mo CA得分平均提高了3.21分、0.64分和-2.93,而对照组同年龄段患者Mo CA评分仅仅平均提高了1.02分、-1.03分和-9.91,提示认知训练对年轻患者认知功能恢复有积极的作用。(2)研究二:1.根据住院期间HADS量表评分结果提示,ICU患者住院期间焦虑抑郁症状的发生率为24%;从ICU中出院的患者,其焦虑和抑郁的发病率分别为20%和30%。2.根据入ICU第4天时HADS量表评分将入组患者分为焦虑抑郁组和对照组,单因素分析结果发现,年龄、受教育年限、CCI评分、院间HADS评分、APACHEII评分、院间出现过谵妄症状以及入住ICU时间等7项因素在两组之间差异有统计学意义。3.多元线性回归分析表明:患者原发病的严重程度(CCI评分)(P0.01)、住院期间HADS评分(P0.05)、入住ICU时间(P0.01)等3项为患者出院后抑郁症状发病的危险因素;而CCI评分(P0.01)、APACHEⅡ评分(P0.05)、住院期间出现谵妄(P0.05)、住院期间HADS评分(P0.05)、入住ICU时间(P0.01)等5项因素为患者出院后焦虑症状发生的危险因素。(3)研究三:1.患者入ICU4天时血5-HT水平与HADS量表评分呈显著负相关;入ICU 7天时血5-HT水平与MMSE量表评分(r=0.172,P=0.031)呈显著正相关,与HADS量表评分呈显著负相关(r=-0.211,P=0.013)。2.患者进入ICU后出现抑郁症状或存在抑郁倾向后,观察组使用5-HT再摄取抑制剂进行治疗,出院后2个月进行测评,其HADS量表得分显著低于对照组,其SDS量表得分亦显著低于对照组(7.91±2.63比9.15±2.72;45.85±11.76比50.61±12.95,P0.05),,而Mo CA量表得分总分两组无明显统计学差异,但药物干预组在Mo CA子项目中的注意力和记忆力两项的得分均高于对照组(3.28±0.84比2.72±0.81;1.87±0.73比2.20±0.68,P0.05),有显著统计学差别。在ICU住院期间按标准剂量使用5-HT再摄取抑制剂治疗的患者未出现不良药物反应。结论:(1)研究一:1.重症患者认知功能损害的发病率较高,离开ICU不久时其认知损害的发生率可高达50%左右。2.认知训练计划可以显著减轻重症患者认知功能损害加重的程度,尤其对记忆力,注意力和语言能力三个方面有显著保护作用。3.认知干预训练计划,患者本人及亲近照顾家属均主观认为其各项认知功能及生活自理能力均可以通过三个月的认知训练得到明显改善。4.NICU和MICU的重症患者经过三个月的认知训练后,其认知功能的下降程度明显减缓,尤其是PICU重症患者经过认知训练后,其认知水平反而得到了提高。5.认知训练对20-40岁年龄阶段的年轻人认知功能的恢复有积极的作用,仅可以轻度改善40-60岁年龄段中年人的认知功能,减缓老年人群(60-80岁年龄阶段)认知功能的进一步恶化。(2)研究二:1.ICU患者住院期间即可能会出现情感障碍,且抑郁焦虑症状的发病率较高,情感障碍的出现会影响重症患者出院后的生存质量,同样也增加了家庭的支出及负担,是一类需要关注的人群。2.重症患者原发疾病的严重程度,住院期间出现过精神症状,入住ICU时间长等3项是ICU患者出院后出现抑郁症状的危险因素。3.重症患者原发疾病的严重程度,APACHEII评分较高,住院期间出现精神、谵妄症状,住院期间HADS评分较高,入住ICU时间长等5项是ICU患者出院后出现焦虑症状的危险因素。(3)研究三:1.重症患者的血5-HT水平与其MMSE及HADS评分等指标呈显著相关性,提示血5-HT水平的变化可以成为早期识别ICU住院患者精神症状出现的预测指标。2.患者在ICU期间筛查出抑郁症状或抑郁倾向的患者早期使用5-HT再摄取抑制剂可以降低重症高危患者远期精神症状的发病率,提高患者生存质量,减轻家属及社会的负担。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R459.7

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