2005从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择

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专家解读心肌梗死

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中华心血管病杂志 2 o O 5年 1 1月第 3 3卷第 1 1期

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继续教育园地 .

从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择 高润霖 急性 s段抬高心肌梗死 (T M ) T SE I发病是由于斑块破 裂，继之血栓形成，血管急性闭塞而引起的，而血管闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程，通常需 6h 以上方发生全层透壁性坏死。动物试验及临床研究均已证明，如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通，明显缩小可 据水平 A。 )

溶栓治疗绝对禁忌证： 1既往任何时间有脑出血病 ()史，年内其他卒中或脑血管事件。( ) 1 2已知的脑血管结构异常，例如动静脉畸形。( ) 3已知的原发或转移颅内恶性肿瘤。( )个月内缺血性卒中(非急性卒中在 3h内 ) 4 3除 。 () 5怀疑主动脉夹层。 ( ) 6活动性内脏出血或出血体质 (不 包括月经) 7 3个月内严重的头部闭合性创伤或面部创。( ) 伤。

心肌梗死面积，并改善心功能。2纪 8以来， 0世 0代急性心肌梗死 ( M ) A I治疗进入了再灌注治疗的年代。静脉溶栓的大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能。据溶栓治疗研究协作组的分析n,伴有束支传导阻滞的患者和前壁梗死患者受益最大 (伴束支传导阻滞患者每 10人可减少死亡 4, 00 9例前壁梗死患者减少 3 7例)下，壁梗死患者受益较小 ( 10人减少死亡 8 )而 s压低每 00例， T

溶栓治疗相对禁忌证： 1慢性严重控制不良的高血压的 ()历史。( ) 2就诊时严重未控制的高血压，收缩压>10m g 8 m H ( m H 0 13k a或舒张压>10I g ( )月 1m g= . 3 P ) 1 m H。 3 3个 n

前缺血性脑卒中历史、精神障碍或在禁忌证中未包括的已知

的患者反而增加死亡( 10人增加死亡 1每 00 4例)。在各种 溶栓剂中重组组织型纤溶酶原激活剂 (t A) rP再通率高于链—

颅内病理改变。()周内创伤性或长时间( 1 i) 43> 0mn的心 肺复苏或大手术史。( )期 ( 4周内 ) 5近 2—内脏出血史。 () 6

不能压迫的血管穿刺。( ) 7 5天前使用过链激酶或有溶

激酶 ( K。新一代的纤溶酶原激活剂如 t A的突变 S) - P体——重组纤溶酶原激活剂 (—A和 T Kt A其再通率 r ) N—P, P 及降低死亡率的效果与 rP t A相似， .只是给药方便，静脉可推注给药。溶栓药与抗血小板制剂合用可增强疗效，与低分

栓剂过敏史。( ) 8妊娠。( ) 9活动性溃疡。(0目正在应 1)前用抗凝治疗，国际化比值 ( R越高出血危险性越大。 I ) N 溶栓治疗的疗效已经大规模临床试验和临床实践所证实，并易于推广。但溶栓药治疗有几个重要限制，即在全部 AI M患者中大约仅有 13/适宜并接受溶栓治疗，/—12而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不 论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后 9 i 0v n通 a畅率最多达到 8%, 5达到 TMI I 3级血流者至多 5%一 5; 0 5%

子肝素合用较普通肝素使用更为方便，疗效可能优于普通肝 素，前仍在研究中。目 一

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溶栓治疗的适应证 (04年 A C A A S 2O C/ H T段抬高心

肌梗死治疗指南 ) I:T MI类 S E患者就诊 9 i因无专家而不能进行 0r n内 a直接冠状动脉介入治疗 ( C ), P I者除非有禁忌证都应进行溶

另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，约 1%一 0大 5 3%缺 血复发； 0 3一1且 .%%发生颅内出血。由于以上限制， M AI

栓治疗(证据水平 A:1若无禁忌证，状发作< 2h且 ) ()症 1,至少 2个相邻胸前导联或肢体导联 S T段抬高> . V的 01 m SE I T M患者应实施溶栓治疗 (据水平 A。( )证 ) 2若无禁忌证，症状发作< 2h有新出现或可能新出现的左束支传导 1, 阻滞 ( B B的 S E患者应实施溶栓治疗 ( L B ) T MI证据水平 A)。

的介入性治疗近年来被较广泛应用并取得重要进展。 二、直接 P I与溶栓治疗的对比研究 C及直接 P I C作为冠状动脉再通的手段，目的在于挽救缺其血心肌。18年 H rl等首先报道了 A I 93 a zr te M的直接 P C, T A此后一系列报道证实 A I M的直接 P C T A有效、可行，其成功率可达 8%一 5。与溶栓治

疗相比，接 P C 8 9%直 T A再通率高，残余狭窄轻，，左室射血分数较高，明显地降低病死率，更 减少再梗死发生率，减少出血并发症；“并对高危”患者 (T s段抬高伴下列一项或几项者：年龄 I7,> 0岁既往有 M史、 I第 一

Ⅱ类：1无禁忌证， a ()症状发作<1 h 1导联心电图 2,2 支持正后壁心肌梗死的 S E I者也可实施溶栓治疗 ( TM患证

据水平 C。() ) 2无禁忌证，发作 1— 4h但仍有持续症状 2 2,性缺血症状，至少 2个相邻胸前导联或肢体导联 s T段> 0 1 V SE I . m的 T M患者可实施溶栓治疗 ( 证据水平 B。 )Ⅲ (对禁忌证 ) ( )T M症状发生 2,类相： 1 SE I 4h症状已 缓解，不应采取溶栓治疗 (据水平 c。( ) 2导联心电图证 ) 21 s T段压低，如不考虑正后壁心肌梗死不应采用溶栓治疗 (证

次测量血压<10 m g和心率>10次/ i、 0 m H 0 m n就诊时心

功能 Kl>I ip l i级或前壁心肌梗死)其降低病死率的作用更，为显著。近 K e y最 el等对 2 e 3个单中心和多中心的直接 PC T A与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括 73例患者，表明，接 P C 79结果直 T A患者 3 0天病死率 (.%)著低于溶栓治疗患者的病死率 (.%,= 70显 90 P

作者单位： 03北京， 1 07 0中国医学科学院中国协和医科大学阜 外心血管病医院

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