目标导向血液灌流对急性百草枯中毒预后的影响

发布时间：2020-06-30 10:19

【摘要】：研究背景:百草枯(paraquat,PQ),作为一种除草剂,因起效迅速,无农药残留,所以在发展中国家农业生产中广泛应用。其对人体具有很强毒性,并且无特效解毒药物,口服中毒致死剂量很低,20%百草枯溶液5-15ml即可致死,中重度中毒死亡率可达90%以上。我们参与的一次前瞻性、多中心关于急性中毒的流行病学调查数据显示,目前急性中毒毒物构成比中,按单一品种分类,百草枯占所有中毒病例的12.37%,占农药中毒病例的34.52%。虽然,国家已经禁止百草枯水剂的生产,百草枯中毒病例较前减少,但由于除草剂市场的高需求,百草枯仍以各种形式改头换面进入市场,所以百草枯急性中毒仍屡见不鲜,对群众健康构成严重威胁。目前,百草枯急性中毒救治方案中,除常规洗胃、吸附、导泻等阻止毒物吸收的措施外,血液净化清除仍是最主要方法之一,其中血液灌液最为常用。虽然,血液灌流(hemoperfusion,HP)对体内百草枯清除的有效性已经被研究证实,但只改善部分患者的预后。因为,HP临床效能是建立在早期、充分清除血百草枯的基础上,而在临床实际应用中,大多情况下中毒程度不同的病人HP治疗并未建立在动态浓度监测基础上,往往强度都是一样的,毒物清除的充分性无从保证。鉴此,本研究建立以毒物清除为目标导向的HP方案,通过前瞻性前-后对照设计与无浓度监测血液净化方案比较对预后的影响。第一部分连二亚硫酸钠法尿百草枯半定量检测结果与血百草枯浓度之间动态的相关性研究研究目的:验证急性百草枯中毒早期,连二亚硫酸钠法半定量检测尿百草枯浓度是否与血百草枯浓度保持着连续的相关性。研究方法:本研究为前瞻性观察研究,根据纳入排除标准,以本科室收治的急性百草枯中毒患者为研究对象。制定标本收集流程和标准,在中毒后24小时内,连续收集患者同一时间的血液和尿液。然后,构建高效液相色谱法,利用该法定量检测血百草枯浓度;其次,利用连二亚硫酸法半定量检测尿百草枯浓度;利用SPSS19.0软件进行两者之间的相关性分析。同时,从临床实用性角度出发,本研究对尿百草枯100ug/ml的相关血、尿数据重新整理后,再次进行相关分析。研究结果:最终纳入20例患者,总收集血、尿标本各67份;通过对数据的相关性检验,结果提示:对于急性百草枯中毒早期(24小时),在患者未发生急性肾损伤情况下,尿百草枯半定量检测与血定量检测结果之间有着显著的动态相关性(r=0.777,P0.0001);而在尿百草枯100ug/ml时,两者之间有着更好的相关性(r=0.823,P0.0001)。研究结论:对于急性百草枯中毒早期阶段(24小时),未发生急性肾损伤情况下,尿百草枯半定量检测结果与血浆百草枯浓度有着良好的动态相关性,不仅有助判断预后,更可以用来动态衡量毒物清除的效果,以指导患者血液净化的治疗。第二部分目标导向血液灌流对急性百草枯中毒预后的影响研究目的:比较以百草枯充分清除为目标导向的血液灌流方案与无浓度监测的常规血液净化方案对急性百草枯中毒预后的影响。研究方法:本研究采用前瞻性前-后对照研究,以2012.03-2016.10期间本院急重症医学科收治的急性百草枯口服中毒患者为研究对象。根据血液净化方案的不同,分为两组:历史对照组为2012.03~2013.12期间入院的百草枯中毒患者,接受常规HP两次,序贯连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT);目标导向组为2014.01~2016.10期间入院的患者,接受目标导向HP方案(HP治疗的频次是由尿百草枯浓度监测结果决定),后期根据患者是否合并急性肾损害而决定CRRT治疗。两组间其它中毒相关治疗没有区别,比如洗胃、活性炭吸附、导泻、激素等。主要研究终点为中毒后28天死亡率,次要终点为中毒后7天死亡率和主要脏器功能不全发生率。利用SPSS19.0软件对两组患者数据进行比较。研究结果:根据纳入、排除标准,本研究最终纳入84例患者,目标导向组35例,对照组49例。两组患者之间临床资料及中毒相关资料的基线比较无统计学差异。两组患者第7天死亡率比较,目标导向组患者低于对照组(34.3%,59.2%),并且有统计学差异(P=0.024);第28天死亡率比较,目标导向组患者仍低于对照组(51.4%,69.4%),但是没有统计学差异(P=0.095)。根据口服量≤50ml和50ml进行分层分析,结果提示:目标导向HP方案未能改善口服量50ml患者28天的结局,但是却明显降低口服量≤50ml患者的28天死亡率(30.4%,59.4%),且有统计学意义(P=0.034)。并且,个体化中毒患者的HP治疗,本研究中,中毒患者的HP频次从1次到5次不等,重度中毒患者提高毒物的清除,轻度中毒患者减少不必要的医疗资源浪费。研究结论:利用尿百草枯浓度半定量检测,以百草枯充分清除为目标导向的HP,降低机体早期毒物负荷,与无浓度监测的常规HP联合CRRT比较,降低急性百草枯中毒患者7天的死亡率;同时,提高部分患者(口服量≤50ml)28天的生存率。同时,也实现了不同中毒程度患者的个体化治疗。
【学位授予单位】：苏州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R595.4
【图文】：

百草枯,还原过程

比中农药中毒占 35.83%，同时农药中毒致死的病例单一品种分类，百草枯中毒 243 例，占所有中毒病例34.52%[3]。虽然，国家已经禁止百草枯水剂的生产，百除草剂市场的高需求，百草枯仍以各种形式改头换面毒仍屡见不鲜，对群众健康构成严重威胁。体有着其独特的损伤机制，其中最主要是细胞脂质过细胞内引起一种周而复始的氧化-还原反应，导致一系氧化氢（H2O2）、羟自由基（OH-）、过氧亚硝基阴离质过氧化；同时，在这个氧化-还原反应的过程中，H），使得细胞内需要 NADPH 参与的生化反应中断，期的研究表明，百草导致细胞线粒体功能的损害（图机制[5]。正是这种多靶点、多器官的持续损害过程，也导致了临床救治的困难。

百草枯,血液净化

图 2 百草枯对线粒体功能的影响[5]性中毒救治方案中，除了常规洗胃、吸附、导泻等阻止对性的解毒药物，所以对于已经吸收入血的毒物，血一[1,6]。目前，对于百草枯血液净化方法的选择，没有在诸多争议[7]，国际中毒血液净化组织（The Extracorporkgroup, EXTRIP）也未对百草枯血液净化方式提供建议sion，HP）仍然是应用最多的血液净化方式[1,6,7]，这除效果有关之外，血液灌流机器价格便宜、操作简便、无急诊开展也是原因之一。灌流及其它方式的血液净化对体内百草枯清除的有效改善了部分患者的病程与预后[8]，并未出现让人惊奇的内后，毒物的清除对预后的影响是与毒物代谢动力学、三个方面综合的结果[9]。百草枯呈多室模型分布，分布容

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