痛风性寰枢关节脱位致急性呼吸衰竭1例报道
发布时间：2021-07-28 09:25
<正>痛风石是尿酸盐结晶沉积所致的系统性疾病,多累及全身各处关节,但累及颈椎的痛风石报道较罕见[1,2],尤其是累及寰枢关节者国内外极少见报道。由于颅颈交界区的痛风石发病率极低,且初始症状与颈椎病易于混淆,易造成误诊或漏诊。我院收治1例寰枢关节痛风石急性发作致呼吸循环衰竭患者,总结报告如下。
【文章来源】：中华骨与关节外科杂志. 2020,13(04)
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
术中术后情况及病理表现
脊柱痛风石的治疗大多以保守治疗为主，控制尿酸水平治疗必不可少[14]，而且脊柱痛风石持续进展，可能导致严重后果，甚至压迫脊髓，影响治疗效果，所以需要早期进行干预[15]。但颅颈交界区的痛风石急性发作的治疗，尚无先例可以参考。该例寰枢关节痛风石急性发作，由于周围组织的水肿，已压迫延髓的呼吸循环中枢，导致呼吸循环衰竭，在经过早期的抗炎、脱水等保守治疗后，治疗效果不理想，患者随时可能面临死亡的危险。如何快速解除延髓的压迫，恢复心跳、呼吸功能成为抢救的重点。手术方法包括前路减压和后路减压2种方法，但由于寰枢关节周围结构的复杂性，前路手术较为困难和危险，所以后路减压成为理想的手术方法。必要时联合前路或者二期前路手术。而在后路减压过程中，需要注意的是，痛风石可能对硬脊膜产生侵袭和粘连，所以在清理硬膜囊周围痛风石结晶时，要做到适可而止，无需全部清理硬膜囊上的痛风结晶，只需清理背侧与两侧的压迫物，尽量减少对硬膜囊表面的操作和牵拉，避免加重脊髓损伤或脑脊液漏。寰枢关节痛风石急性发作治疗上较为棘手，与脊柱其他部位的痛风石相比，更容易侵袭压迫延髓，影响呼吸、循环、体温中枢，导致体温调节障碍和呼吸、心跳功能障碍，甚至危及生命，临床上应根据患者的具体情况，制定个体化治疗方案，以减轻或解除延髓压迫，维持生命体征稳定。
患者，男，37岁，因“颈项部疼痛伴发热、呼吸困难2天，加重1小时”于2017年10月急诊入院。患者2 d前无明显诱因出现颈项部疼痛，转头受限，伴发热、畏寒，体温最高达39.8℃，轻微呼吸困难，呼吸时无力感。自行服用“感冒冲剂”后症状稍缓解。1 h前呼吸困难症状逐渐加重，伴胸闷、气促，急送入院。既往高尿酸血症伴全身多关节痛风石病史10余年，间断服用秋水仙碱和别嘌呤醇等药物。体温38.8℃，呼吸32次/分，呼吸浅快，心率49次/分，血压92/55 mmHg，血氧饱和度85%。查体：可见肘、腕、掌、指、踝、跖趾关节处痛风结节。颈椎屈伸活动轻度受限，旋转活动完全丧失。四肢肌力V级，肌张力正常，皮肤感觉正常，双侧肱三头肌腱反射、膝腱反射与跟腱反射正常，双侧霍夫曼征和巴彬斯基征阴性。术前颈椎JOA评分为8分。实验室检查：肌酐104.7μmol/L，尿酸710.2μmol/L；白细胞计数18.12×109/L，中性粒细胞计数16.06×109/L，红细胞沉降率80 mm/h，超敏C反应蛋白272 mg/L，降钙素原0.063 ng/ml;Na 126.6 mmol/L,Cl 90.8 mmol/L,K 4.04 mmol/L。心电图显示二度Ⅱ型房室传导阻滞，心率51次/分。颈椎X线片示寰椎侧块明显前移，寰枢椎骨质密度不均匀，其内呈混杂密度影，寰枢关节模糊，间隙显示不清。寰枢关节CT三维重建显示：(1)寰枢关节骨质破坏，可见多发囊状低密度影，周围可见多发斑片状高密度影，符合痛风改变；(2)枢椎齿状突病理性骨折，骨质不连续，断端轻度移位；(3)寰枢关节半脱位。四肢CT显示双侧踝关节、跖跗关节、跖趾关节及趾间关节面骨质可见多发斑片状低密度影，边缘可见硬化边，周围可见多发团块状、片状高密度影，符合痛风改变。颈椎MRI示寰枢关节局部骨质破坏，伴周围混杂信号影，压迫延髓（图1）。初步诊断为：(1)寰枢椎椎体及椎管内痛风石形成伴急性发作；(2)寰枢椎病理性骨折脱位伴脊髓压迫、呼吸抑制伴休克。鉴别诊断：(1)肿瘤：该患者有全身多发痛风石病史，有突发畏冷、高热症状，血常规、C反应蛋白等炎性指标显著增高，影像学上虽有寰枢关节占位，但CT显示骨质多发不规则破坏伴有多发高密度斑片影，MRI显示不规则软组织影伴周围水肿影，与肿瘤的临床表现和影像学表现不符。(2)脓肿：该患者虽有高热、畏冷等症状，血常规、C反应蛋白等炎性指标升高，但降钙素原仅轻微升高，而且CT与MRI显示实质性占位，可以排除感染性脓肿。入院后经脱水、抗炎等治疗后症状无明显改善，入院3 h后呼吸困难进行性加重，血氧饱和度逐渐下降至66%，紧急进行呼吸机辅助通气。治疗方案包括：(1)一期急诊行寰枢椎后路减压及枕颈融合术，维持生命体征稳定；(2)随访痛风石进展情况，如果痛风石持续增大压迫颈髓，需二期前路病灶清除术。一期急诊行寰枢椎后路减压、枕颈融合术，术中可见延髓硬膜囊外缘大量黄白色牙膏状结晶沉积，周围水肿明显，压迫硬膜囊，并侵袭枕骨大孔后缘骨质、寰椎后弓及枢椎椎板，予切除枢椎椎板、寰椎后弓及部分枕骨大孔骨质，神经剥离器小心刮除硬膜囊周围痛风结石，注意紧贴硬膜囊的痛风结石避免过多操作，以免由于痛风石与硬膜囊粘连导致脑脊液漏。充分减压延髓硬膜囊，大量生理盐水反复冲洗后，行枕颈融合。术后病理报告为纤维素性渗出，痛风结石沉积伴痛风肉芽肿形成，痛风石呈分叶状结构（图2）。术后继续呼吸机辅助呼吸，脱水消肿、抗感染，甲基强的松龙持续静滴24 h治疗。术后24 h生命体征逐渐稳定，体温37.2℃，血压140/85 mmHg，心率90次/分，氧饱和度100%。术后48 h顺利脱离呼吸机自主呼吸，呼吸频率21次/分。术后13 d痊愈出院，切口甲级愈合，四肢肌力V级，肌张力正常，皮肤感觉正常。颈椎JOA评分为17分。出院后口服非布司他片40 mg/d控制尿酸，血尿酸水平控制在280～370μmol/L。患者获得22个月随访，随访期间出现3次全身痛风石急性发作，症状轻，经抗炎止痛对症治疗后症状消失。2019年8月末次随访时颈椎MRI显示寰枢前方病灶稍缩小，椎管未见压迫（图3），未予进一步行前路病灶清除术。
【参考文献】：
期刊论文
[1]Spinal gout:A review with case illustration[J]. Hossein Elgafy,Xiaochen Liu,Joseph Herron. World Journal of Orthopedics. 2016(11)
本文编号：3307656
【文章来源】：中华骨与关节外科杂志. 2020,13(04)
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
术中术后情况及病理表现
脊柱痛风石的治疗大多以保守治疗为主，控制尿酸水平治疗必不可少[14]，而且脊柱痛风石持续进展，可能导致严重后果，甚至压迫脊髓，影响治疗效果，所以需要早期进行干预[15]。但颅颈交界区的痛风石急性发作的治疗，尚无先例可以参考。该例寰枢关节痛风石急性发作，由于周围组织的水肿，已压迫延髓的呼吸循环中枢，导致呼吸循环衰竭，在经过早期的抗炎、脱水等保守治疗后，治疗效果不理想，患者随时可能面临死亡的危险。如何快速解除延髓的压迫，恢复心跳、呼吸功能成为抢救的重点。手术方法包括前路减压和后路减压2种方法，但由于寰枢关节周围结构的复杂性，前路手术较为困难和危险，所以后路减压成为理想的手术方法。必要时联合前路或者二期前路手术。而在后路减压过程中，需要注意的是，痛风石可能对硬脊膜产生侵袭和粘连，所以在清理硬膜囊周围痛风石结晶时，要做到适可而止，无需全部清理硬膜囊上的痛风结晶，只需清理背侧与两侧的压迫物，尽量减少对硬膜囊表面的操作和牵拉，避免加重脊髓损伤或脑脊液漏。寰枢关节痛风石急性发作治疗上较为棘手，与脊柱其他部位的痛风石相比，更容易侵袭压迫延髓，影响呼吸、循环、体温中枢，导致体温调节障碍和呼吸、心跳功能障碍，甚至危及生命，临床上应根据患者的具体情况，制定个体化治疗方案，以减轻或解除延髓压迫，维持生命体征稳定。
患者，男，37岁，因“颈项部疼痛伴发热、呼吸困难2天，加重1小时”于2017年10月急诊入院。患者2 d前无明显诱因出现颈项部疼痛，转头受限，伴发热、畏寒，体温最高达39.8℃，轻微呼吸困难，呼吸时无力感。自行服用“感冒冲剂”后症状稍缓解。1 h前呼吸困难症状逐渐加重，伴胸闷、气促，急送入院。既往高尿酸血症伴全身多关节痛风石病史10余年，间断服用秋水仙碱和别嘌呤醇等药物。体温38.8℃，呼吸32次/分，呼吸浅快，心率49次/分，血压92/55 mmHg，血氧饱和度85%。查体：可见肘、腕、掌、指、踝、跖趾关节处痛风结节。颈椎屈伸活动轻度受限，旋转活动完全丧失。四肢肌力V级，肌张力正常，皮肤感觉正常，双侧肱三头肌腱反射、膝腱反射与跟腱反射正常，双侧霍夫曼征和巴彬斯基征阴性。术前颈椎JOA评分为8分。实验室检查：肌酐104.7μmol/L，尿酸710.2μmol/L；白细胞计数18.12×109/L，中性粒细胞计数16.06×109/L，红细胞沉降率80 mm/h，超敏C反应蛋白272 mg/L，降钙素原0.063 ng/ml;Na 126.6 mmol/L,Cl 90.8 mmol/L,K 4.04 mmol/L。心电图显示二度Ⅱ型房室传导阻滞，心率51次/分。颈椎X线片示寰椎侧块明显前移，寰枢椎骨质密度不均匀，其内呈混杂密度影，寰枢关节模糊，间隙显示不清。寰枢关节CT三维重建显示：(1)寰枢关节骨质破坏，可见多发囊状低密度影，周围可见多发斑片状高密度影，符合痛风改变；(2)枢椎齿状突病理性骨折，骨质不连续，断端轻度移位；(3)寰枢关节半脱位。四肢CT显示双侧踝关节、跖跗关节、跖趾关节及趾间关节面骨质可见多发斑片状低密度影，边缘可见硬化边，周围可见多发团块状、片状高密度影，符合痛风改变。颈椎MRI示寰枢关节局部骨质破坏，伴周围混杂信号影，压迫延髓（图1）。初步诊断为：(1)寰枢椎椎体及椎管内痛风石形成伴急性发作；(2)寰枢椎病理性骨折脱位伴脊髓压迫、呼吸抑制伴休克。鉴别诊断：(1)肿瘤：该患者有全身多发痛风石病史，有突发畏冷、高热症状，血常规、C反应蛋白等炎性指标显著增高，影像学上虽有寰枢关节占位，但CT显示骨质多发不规则破坏伴有多发高密度斑片影，MRI显示不规则软组织影伴周围水肿影，与肿瘤的临床表现和影像学表现不符。(2)脓肿：该患者虽有高热、畏冷等症状，血常规、C反应蛋白等炎性指标升高，但降钙素原仅轻微升高，而且CT与MRI显示实质性占位，可以排除感染性脓肿。入院后经脱水、抗炎等治疗后症状无明显改善，入院3 h后呼吸困难进行性加重，血氧饱和度逐渐下降至66%，紧急进行呼吸机辅助通气。治疗方案包括：(1)一期急诊行寰枢椎后路减压及枕颈融合术，维持生命体征稳定；(2)随访痛风石进展情况，如果痛风石持续增大压迫颈髓，需二期前路病灶清除术。一期急诊行寰枢椎后路减压、枕颈融合术，术中可见延髓硬膜囊外缘大量黄白色牙膏状结晶沉积，周围水肿明显，压迫硬膜囊，并侵袭枕骨大孔后缘骨质、寰椎后弓及枢椎椎板，予切除枢椎椎板、寰椎后弓及部分枕骨大孔骨质，神经剥离器小心刮除硬膜囊周围痛风结石，注意紧贴硬膜囊的痛风结石避免过多操作，以免由于痛风石与硬膜囊粘连导致脑脊液漏。充分减压延髓硬膜囊，大量生理盐水反复冲洗后，行枕颈融合。术后病理报告为纤维素性渗出，痛风结石沉积伴痛风肉芽肿形成，痛风石呈分叶状结构（图2）。术后继续呼吸机辅助呼吸，脱水消肿、抗感染，甲基强的松龙持续静滴24 h治疗。术后24 h生命体征逐渐稳定，体温37.2℃，血压140/85 mmHg，心率90次/分，氧饱和度100%。术后48 h顺利脱离呼吸机自主呼吸，呼吸频率21次/分。术后13 d痊愈出院，切口甲级愈合，四肢肌力V级，肌张力正常，皮肤感觉正常。颈椎JOA评分为17分。出院后口服非布司他片40 mg/d控制尿酸，血尿酸水平控制在280～370μmol/L。患者获得22个月随访，随访期间出现3次全身痛风石急性发作，症状轻，经抗炎止痛对症治疗后症状消失。2019年8月末次随访时颈椎MRI显示寰枢前方病灶稍缩小，椎管未见压迫（图3），未予进一步行前路病灶清除术。
【参考文献】：
期刊论文
[1]Spinal gout:A review with case illustration[J]. Hossein Elgafy,Xiaochen Liu,Joseph Herron. World Journal of Orthopedics. 2016(11)
本文编号：3307656
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