急性心肌梗死经桡动脉行冠状动脉介入治疗后合并冠状动脉夹层及自发性腹膜后血肿1例

发布时间：2022-01-23 07:00

　　<正>1病例资料患者女性,66岁,主因"间断胸痛20 d,加重15 h"入院。20 d前开始出现间断胸痛,位于胸骨下段,为胀痛,伴背痛,多于劳累或夜间出现,每次持续数秒钟至数分钟不等,经休息后可缓解。15 h前无明显诱因胸痛再发,症状持续不缓解,心电图示窦性心律,心率64次/min,Ⅰ、Ⅱ、av L、V2～V6导联ST段压低0.05～0.1 m V伴T波低平、倒置,avR导联ST段抬高0.1 m V,查心肌酶、肌钙蛋白T（troponin T,TnT）升高,给予药物治疗后胸痛缓解。既往有高血压病史,5个月前下楼时摔倒,臀部着地,曾间断腰部及右下肢疼痛,未系统诊治。 

【文章来源】：首都医科大学学报. 2020,41(06)北大核心

【文章页数】：3 页

【部分图文】：

CT示左侧腹膜后血肿(住院第5天)

入院后予阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d抗血小板、依诺肝素钠注射液0.7 mL Q12 h抗凝、降压、稳定斑块等治疗。入院后第3天行冠状动脉造影检查,造影结果提示:冠状动脉起源正常,供血呈均衡型,左主干未见异常,前降支近段30%节段性狭窄,近中段40%局限性狭窄,回旋支近段90%局限性狭窄,远段75%局限性狭窄,右冠状动脉内膜不规则,近段80%节段性狭窄,前向血流均为TIMI 3级。经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI),术中于右冠状动脉近段植入Promus Premier 3.0 mm×20 mm 药物支架1枚。于回旋支近段植入Promus Premier 3.5 mm×12 mm 药物支架1枚,于回旋支远段植入Promus Premier 2.25 mm×12 mm药物支架1枚,术中共应用普通肝素8 000 U。术后继续阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、依诺肝素抗栓治疗。查心脏超声提示二尖瓣后叶脱垂伴中度关闭不全,左心室扩大(左心室舒张末期内径5.1 cm),左心室肥厚(室间隔厚度1.2 cm、后壁厚度1.1 cm),心包积液(少-中量),左心室射血分数 58%。考虑二尖瓣脱垂可能与心肌缺血相关,术后患者无不适主诉。第4天转入普通病房,开始下地活动。第5天开始出现左髋疼痛,伴左下肢活动受限,查体左髋及左腹股沟区压痛,考虑坐骨神经痛,给予对症止痛治疗,效果欠佳,骨科会诊建议完善腰椎及髋关节平片。第5天夜间患者突发胸痛,持续不缓解,监测心电图可见Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-V9导联ST段抬高,诊断急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死,行急诊冠状动脉造影提示回旋支中段100%闭塞,局部可见血栓影,行血栓抽吸,复查造影提示,回旋支中段80%节段性狭窄,可见管状夹层。再次经桡动脉途经行PCI术,术中于回旋支中段植入Promus Premier 2.75 mm×28 mm支架1枚,复查造影未见血栓及夹层,血流TIMI 3级。术中应用肝素10 000 U,术后胸痛完全缓解。与此同时发现患者贫血貌,左下腹腹壁可触及包块,伴左侧腰部及左下肢疼痛加重,查血常规提示,血红蛋白101 g/L,较前明显下降(图1),介入术后急行盆腔电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)提示腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma, RPH)(图2),左髋平片未见异常。因患者行经桡动脉途径介入手术, RPH考虑与手术操作无关,属自发性腹膜后出血。术后患者窦性心动过速、低血压,监测血红蛋白进行性下降,伴神志淡漠,考虑急性失血性休克,停用抗血小板及抗凝药物,予积极升压,鱼精蛋白输注,输注红细胞及血浆,当日晚出现喘憋、大汗等急性左心衰表现,予扩管利尿等药物治疗不缓解,血氧维持不住,行气管插管呼吸机辅助通气,监测血红蛋白仍呈下降趋势,血红蛋白最低至71 g/L。第6天行腹主动脉、肾动脉、髂内动脉、腰动脉造影,左侧髂内动脉及L1-4腰动脉行超选择性栓塞术,术后监测血红蛋白未再下降,生命体征稳定。第13天开始加用硫酸氢氯吡咯雷75 mg/d,监测血红蛋白无下降趋势(图1)。第18天予拔除气管插管,患者出现明显腹胀、恶心,不能进食,予间断胃肠减压、积极促进胃肠蠕动及中药治疗,腹部症状逐渐好转。第32天加用阿司匹林肠溶片100 mg/d联合硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板治疗,监测血红蛋白无明显下降。出院前复查下腹及盆腔CT、左下腹超声提示腹膜后血肿较前缩小,可见机化。血红蛋白升至109 g/L。患者左下肢疼痛减轻,可下地活动,病情好转出院。图2 CT示左侧腹膜后血肿(住院第5天)

【参考文献】：
期刊论文
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本文编号：3603844