经口内镜下肌切开术与开胸Heller手术治疗贲门失弛缓症的对比研究

发布时间：2017-09-04 22:49

  本文关键词：经口内镜下肌切开术与开胸Heller手术治疗贲门失弛缓症的对比研究

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【摘要】：目的：贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)是由于食管贲门部的神经肌肉调节障碍,导致吞咽后食管下段括约肌(lower esophageal sphincter, LES)不能进行有效的松弛,以食管蠕动减弱或消失为特征的功能性疾病。因该病常伴有食管的扩张及贲门的痉挛,又被称为巨食管及贲门痉挛。临床症状上常有不同程度的进食梗阻、反流、胸骨后疼痛等症状。其治疗方式多样,首先是药物治疗,主要为肌肉松弛剂,其疗效较差且易引起低血压等并发症,内镜下的肉毒素注射也属于药物治疗,其缓解吞咽困难的短期疗效较好,长期疗效较差,但对于老年体弱的AC患者,它是一种安全、有效的治疗方法；然后是内镜下介入治疗,包括内镜下扩张术、食管支架以及最近新兴的经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)治疗；最后就是外科手术治疗。贲门失弛缓症的不同治疗方式的优缺点仍需进一步研究。本研究的目的在于通过对经口内镜下肌切开术与开胸Heller手术这两种治疗贲门失弛缓症的方法进行对比研究,了解两种方式的优缺点。方法：收集成都军区总医院2011年12月至2013年12月收入院治疗的贲门失弛缓症的患者29例。收集的资料包括：1、年龄、性别、病程、既往特殊治疗史及疾病严重程度等基本资料；2、住院治疗情况；3、疗效情况。贲门失弛缓症的确诊依据胃镜、上消化道钡餐、食管测压检查。既往特殊治疗史为除药物治疗外的治疗：包括食管支架、内镜下气囊扩张术、POEM、外科手术等。疾病的严重程度采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)(附表1)和Henderson分级(附表2)进行评估。住院治疗情况包括治疗方式、术前准备、手术时间、并发症(术中及术后)、术后禁食时间、术后住院天数、住院费用。疗效情况以术后1月、6月的复查情况进行评价,以主观的贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)和客观的胃镜、上消化道造影检查为指标。主观临床症状评分：根据贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)对其临床症状进行评分,评分3分为无效,否则为有效。术后6月临床症状评分≥4分可以认为手术失败。客观指标：1)上消化道造影显示贲门通畅及Henderson分级食管扩张程度与术前相比减轻为有效；食管下段狭窄,钡剂呈线样通过贲门,食管扩张程度与术前相比未减轻甚至加重为无效。2)胃镜复查贲门松弛、进境阻力小为有效；贲门痉挛或进境阻力大为无效。患者按治疗方式的不同分为POEM组及开胸Heller手术组。两种方法的主要步骤：POEM步骤：(1)局部生理盐水冲洗食管；(2)距门齿30cm处食管左侧壁选择隧道开口,行黏膜下注射靛胭脂肾上腺素盐水,隆起黏膜,用Ⅰ型刀纵行切开黏膜层及黏膜下层至固有肌层；(3)用T型刀沿黏膜下层剥离,建立黏膜下隧道,将隧道逐步延伸至贲门下2cm,术中依次处理黏膜下层与固有肌层小血管；(4)用IT型刀将贲门固有肌层环行肌逐步切开,切开后贲门松弛。(5)处理可疑出血血管,并将隧道开口用钛夹封闭,安置胃肠减压管,术后送ICU监护。开胸Heller手术步骤：全麻后,留置尿管,右侧卧位,术野消毒、铺巾。经左后外侧第七肋间进胸。切断下肺韧带,切开食管床纵膈胸膜。钝性分离食管、膈肌裂孔连接部,将腹段食管及贲门拉至胸腔,避开食管交感神经,切开下段食管前壁至黏膜下层,由至贲门下1cm止于下段食管,切开部分长约6cm,于食管肌层、黏膜下层间钝性分离,分离部分约为食管周长二分之一,食管黏膜自切开部分膨出。术中胃镜提示下段食管肌层切开部分通畅,狭窄缓解满意,食管腔内注气,食管黏膜完整,未见漏气。于胃镜下置入空肠营养管。温盐水冲洗胸腔,检查胸腔无活动性出血,于第八肋腋中线置闭式引流管1根。纱布、器械清点、对数,关胸。术后送ICU监护。对POEM组及开胸Heller手术组的基本资料、手术时间、并发症、术后禁食时间、术后住院天数、住院费用及疗效进行统计分析。统计软件采用SPSS13.0,两样本构成比或样本率比较采用四格表的Fisher确切概率法,两样本定量资料采用t检验,P0.05为有差异,否则为无差异。结果：基本资料：两组在年龄上无差异(P=0.794),病程无差异(P=0.493),既往特殊治疗史无差异(P=0.473),术前临床症状评分无差异(P=0.075),术前食管扩张程度无差异(P=0.485),两组具有可比性。手术时间：POEM组平均120.87±6.61min,开胸Heller手术组平均138.21±5.31min,两者相比,无统计学意义(P=0.052),两组在手术时间上无差异性。术中出血：POEM组术中出血5～20ml,平均9.33±4.17m1,开胸Heller手术组出血50-200m1,平均128.57±61.12m1两组相比,有统计学意义(P0.001), POEM术中出血比开胸Heller手术少。术后并发症：食道穿孔：POEM组未出现食道穿孔,开胸Heller手术组,1例术后出现食道穿孔,两组相比,不具有统计学意义(P=0.483),两组在食道穿孔发生率上不具有差异性。肺部感染：POEM组3例出现肺部感染,开胸Heller手术组13例出现肺部感染,两组相比具有统计学意义(P0.001), POEM组肺部感染率比开胸Heller手术组低。胸腔积液：POEM组5例术后出现少量胸腔积液,未进行特殊处理自行吸收；开胸Heller手术组14例术后常规行胸腔闭式引流,2例因引流量较多分别输入血浆400ml及600m1。可见,在该并发症上,POEM与开胸Heller手术组相比具有优势。禁食时间：POEM组平均4.80±0.64天,Heller手术组平均8.29±0.47天,两者相比具有统计学意义(P0.001),POEM组禁食时间更短。术后住院天数：POEM组平均8.67±0.64天,Heller手术组平均11.43±0.68天,两者相比具有统计学意义(P=0.0061),POEM组术后住院天数更短。住院费用：POEM平均住院费用29122.95±1722.10元,Heller手术组平均36599.03±2209.06元,两者相比具有统计学意义(P=0.012),POEM组住院费用更低。疗效评价：术后1月：POEM组15例患者复查,14例(Eckardt评分)评分≤3分,1例评分4分；开胸Heller手术组14例患者复查,12例(Eckardt评分)评分≤3分,2例评分5分；结合上消化道造影及胃镜检查,POEM有效率93.3%(14/15),开胸Heller手术组有效率85.71%(12/14),两组有效率相比,无明显差异性(P=0.437)。术后6月：POEM组13例患者复查(包括术后1月临床评分为4分的患者),Eckardt评分均≤3分；开胸Heller手术组13例患者复查(包括2例术后1月临床评分为5分的患者),12例Eckardt评分≤3分,1例3分,考虑手术失败。结合上消化道造影及胃镜检查,POEM有效率100%(13/13),开胸Heller手术组有效率92.31%(12/13),两组相比,有效率无明显差异性(P=0.481)。结论：1、POEM及开胸Heller手术两者治疗贲门失弛缓症均能有效缓解患者临床症状,治疗效果较好。2、POEM及开胸Heller手术两者在治疗贲门失弛缓症有效率上无显著差异性。3、POEM与开胸Heller手术治疗贲门失弛缓症相比并发症轻微、术后恢复快、术后禁食时间短、住院时间短、住院费用低,值得推广。
【关键词】：贲门失弛缓症 POEM Heller手术
【学位授予单位】：泸州医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R655.4
【目录】：

• 摘要3-8
• Abstract8-16
• 前言16-17
• 资料与方法17-23
• 结果23-28
• 讨论28-41
• 结论41-42
• 参考文献42-45
• 英汉缩略词对照表45-46
• 致谢46-47
• 综述47-55
• 参考文献52-55

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本文编号：794324