TOAST病因分型在机械取栓术中的指导意义及围手术期麻醉、并发症研究

发布时间：2020-06-01 03:34

【摘要】：目的:探讨TOAST病因分型在急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)机械取栓术前评估和预判疗效的意义;观察右美托咪定复合镇静麻醉在AIS取栓术中应用的安全性、有效性;探讨AIS患者机械取栓的技术安全性及术后血管再闭塞和出血转化的原因及防治策略;探讨机械取栓联合超早期预见性去骨瓣减压手术治疗大血管再闭塞性AIS的疗效,总结血管闭塞性大面积脑梗死的有效治疗方法。方法:回顾性分析2014.12月至2018.02我中心诊断为急性前循环缺血性脑卒中并行机械取栓的手术病例总计166例;依照研究目的确定入选标准,收集相应的样本,并随机分配进入试验。各组如下:1.按照TOAST分型标准,纳入大动脉粥样硬化型60例、心源性栓塞型36例,比较不同类型患者致病危险因素、责任血管闭塞部位、脑侧枝循环、手术前后NIHSS评分、MRS评分的差异。2.按照随机数字表法分为观察组和对照组,各30例。观察组围手术期给予右美托咪定静脉镇静联合股动脉穿刺局部麻醉,对照组单纯给予局部麻醉。观察并记录不同麻醉方法在急性缺血性脑卒中患者机械取栓术中所导致的血流动力学变化、危险因素控制及治疗效果。3.术后共计21例急性缺血性脑卒中再闭塞患者,采用mTICI评分及NIHSS评分评价血管再通情况,分析血管再闭塞原因及与相关危险因素的关系;并发出血转化的急性缺血性脑卒中病例共计16例,分析各病例临床特点及手术策略,分析出血转化的原因并制定有效治疗途径与临床思维;经机械取栓治疗并证实大血管再闭塞的急性缺血性脑卒中患者53例,经术中DSA及术后CTA证实血管再闭塞,其中28例行早期预见性去骨瓣减压术,14例作挽救性单纯去骨瓣减压术,11例仅行机械取栓未行去骨瓣减压术,比较各组治疗14天后神经功能(NIHSS评分)及神经功能残疾评分的差异。结果:1.(1)两组的性别和年龄一般情况比较无统计学意义(P0.05);(2)LAA组在高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒、脑梗死病史占比例均高于CE组,CE组的心脏病占比高于LAA组,差异有统计学意义(P0.05);(3)LAA组责任血管多位于颈内动脉(46.67%),其次为大脑中动脉(38.33%)及大脑前动脉(15.00%),而在CE组更多见于大脑中动脉(61.11%)及大脑前动脉(17.71%),两组比较差异有统计学意义(P0.05);(4)LAA组侧支循环良好率为70.00%,高于CE组的27.78%,差异有统计学意义(X2=16.157,P0.001);(5)LAA组入院神经功能缺损程度NIHSS评分低于CE组,差异有统计学意义(P0.05),两组术后2 h NIHSS评分及3个月mRS评分比较,差异无统计学意义(P0.05)。2.术前麻醉采用右美托咪定组镇静水平评分高于对照组,差异有统计学意义(P0.001);在PTR时间上,观察组时间小于对照组,具有统计学意义(P0.001);右美托咪定组能显著改善术后24小时神经功能预后,NIHSS差异有统计学意义(P0.001);在并发症发生率上,右美托咪定组明显降低(P=0.028);观察组术中血压波动幅度小,30 mm Hg者占83.33%,高于对照组的43.33%,差异有统计学意义(P=0.001);观察组心率波动幅度小,30次/min者占80.00%,高于对照组的40.00%,差异有统计学意义(P=0.001);比较两组术中的血样饱和度则无统计学意义(P=0.157)。3.责任血管无粥样硬化者,血管再通率较高(84.62%)P=0.023;取栓次数大于3次者,血管闭塞的比率明显增加,(80%)P0.05;临床结局差(术后NIHSS评分及mRS)(P0.05),取栓时间窗超过6h的血管闭塞发生比率明显增加(80%)P0.05;穿支血管再通,即mTICI分级在2b及3级以上者,血管再通率明显升高(83.33%)P0.05。4.取栓3次组,最终临床结局预后差(术后NIHSS评分及mRS)(P0.01)、侧枝循环代偿差(P0.05)、出血转化出血量大(P0.01),具有统计学意义。5.急性缺血性脑卒中发生大面积脑梗死患者53例,45例存活;死亡8例;其中,单纯机械取栓组11例,术后NIHSS评分平均下降为7.73±3.52,死亡5例(45%);单纯挽救性去骨瓣减压组14例,术后NIHSS评分平均下降为7.14±3.44;死亡3例(21%);机械取栓联合预见性去骨瓣减压术28例,术后NIHSS评分平均下降为4.64±3.29,预后良好、中度残疾分别占23例(82.16%)、5例(17.84%),无死亡;术前各组NIHSS评分无统计学差异(P=0.624),术后各组NIHSS评分有差异(P=0.016);进一步采用LSD统计方法两两比较,单纯机械取栓与去骨瓣减压组,治疗效果无统计学意义(P=0.669);联合治疗组较其它两组有较好的神经功能保护作用,有统计学差异(P=0.013,P=0.028)。结论:1.对急性缺血性脑卒中患者进行术前TOAST分型,有助于预先评估侧枝循环、预测手术效果及并发症,尤其对围时间窗的AIS患者治疗方案的制定有指导意义。2.非气管插管镇静麻醉可安全应用于急性脑卒中机械取栓治疗,能显著缩短手术操作时间,使手术过程稳定,降低手术风险,尤其是减少术中血管破裂导致出血转化的发生,提高患者神经功能恢复程度。3.加强对各种危险因素的控制,采取Solitaire支架取栓、动脉溶栓、球囊扩张、支架置入及预见性去骨瓣减压、内减压等多种手术方式综合应用能有效提高血管再通率。4.术前影像评估,重视麻醉方法选择、提高取栓技能是防止机械取栓后出血转化的关键因素。5.对大血管闭塞导致的重型缺血性脑梗死,积极行血管再通治疗是关键。对取栓术后大血管再次闭塞的病例,经早期评估血管及侧枝循环水平,预计出现大面积脑梗死时,行超早期预见性去骨瓣减压手术,对降低死亡率及改善神经功能预后有积极意义。本课题为2016年山西省科技攻关课题“急性缺血性脑卒中救治绿色通道建设(编号:201603D321061)”。
【图文】：

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它能够用 Navien 中间导管及 6F 导引导管系统输送并释放。图 1： EV3 公司的 Solitaire 自膨式支架模式图1.2.4 Navien中间支撑导管：Navien为专用颅内支撑导管，导管管身带有聚酯纤维加固并亲水性的外套层，进一步优化近端支撑及远端柔顺的平衡；管身使用镍钛合金线扁线圈层加强，维持内腔完整性；可在X线透视下显影。导管内腔容积大可容纳5F造影导管及微导丝导管系统；内衬为PTFE内涂层顺滑器械推送。导管末端有铂金不透射线的Mark带；其功能定位主要为提供远端支撑，快速到位，减少途径能量的损失，其特点包括：到位远、支撑强（能进入硬膜环、达到C5以上，甚至M2段）；内腔大（5F-0.058 ，6F-0.072 ）；管腔形状保持好（抗打折、抗椭圆化）（见图2）。图2：EV3 公司Navien支撑导管通过极端迂曲血管并到颈内动脉虹吸段及工作演示模式图

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射线的Mark带；其功能定位主要为提供远端支撑，，快速到位，减少途径能量的损失，其特点包括：到位远、支撑强（能进入硬膜环、达到C5以上，甚至M2段）；内腔大（5F-0.058 ，6F-0.072 ）；管腔形状保持好（抗打折、抗椭圆化）（见图2）。图2：EV3 公司Navien支撑导管通过极端迂曲血管并到颈内动脉虹吸段及工作演示模式图
【学位授予单位】：山西医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R651.1

【参考文献】