连续收肌管阻滞联合坐骨神经及闭孔神经阻滞对全膝关节置换术围术期镇痛效果及炎性反应的影响

发布时间：2020-06-30 00:43

【摘要】：全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)是治疗膝关节退行性病变终末阶段的有效方法。然而,TKA术后大多数患者会经历严重疼痛,造成术后焦虑、不适,延迟早期活动,影响术后膝关节功能恢复。对于TKA术后康复治疗的理想镇痛方式是尽量减少疼痛的同时避免运动损伤以促进患者术后早期活动。周围神经阻滞(Peripheral nerve blocks,PNB)和局部浸润麻醉(Local infiltration analgesia,LIA)可以缓解术后疼痛,较传统的连续硬膜外镇痛或静脉内自控镇痛副作用更小,在矫形外科手术中越来越受欢迎。近年来,神经刺激仪的介入和超声技术的不断发展成熟,使得区域阻滞技术有了新的突破。特别是在超声技术的引导下神经阻滞的安全性和成功率得到很大提高,操作者能够清晰地看到神经、穿刺针的位置和局麻药(Local anesthetic,LA)在组织间的扩散。股神经及其分支、坐骨神经及其分支以及闭孔神经前、后支参与支配膝关节术后疼痛。已有大量的文献肯定了股神经阻滞(Femoral nerve block,FNB)用于TKA术后镇痛的良好效果。但是FNB不可避免的造成股四头肌肌力的显著降低,导致一定程度的运动阻滞,影响患者术后早期下肢活动,增加了患者术后跌倒的风险。近年来,收肌管阻滞(Adductor canal block,ACB)已经被证明在提供与FNB类似的镇痛效果的同时很大程度保留了股四头肌力量,从而减少对运动功能的影响,不妨碍术后功能锻炼,可以作为FNB理想的替代方法。ACB只对髌骨周围和关节内部提供镇痛作用,但它并不足以缓解膝关节后方中度至重度的疼痛,特别是患者进行运动时疼痛加剧。TKA术后膝关节后方剧烈的疼痛在膝关节伸展时最为明显,妨碍患者康复锻炼。膝关节后方感觉支配主要由坐骨神经及闭孔神经后支提供。最近的数据表明,股神经阻滞与坐骨神经阻滞(Sciatic nerve block,SNB)相结合,可以进一步减轻TKA术后的疼痛,尤其是乆窝部位的疼痛。有研究建议FNB联合SNB的镇痛方法可以作为最佳的TKA术后镇痛方案。也有研究观察了股神经阻滞联合闭孔神经阻滞(Obturator nerve block,ONB)用于TKA术后的镇痛效果,结果显示与单纯FNB相比更能减少TKA术后疼痛和阿片类药物的消耗,可作为TKA术后多模式镇痛方案的一部分。局部浸润麻醉(LIA)由术者实施,因施行过程简单,镇痛效果良好,且不影响下肢肌力,安全性强在手术疼痛控制方面获得普及。但有研究指出,LIA在术后的最初几个小时非常有效,但在术后第一天延长镇痛效果较差,且目前LIA的配方未达成共识。接受TKA的患者从术前至术后都伴随着炎性反应,术后炎性反应的存在可加重疼痛,剧烈的疼痛又会促进炎性反应发生。伤害性刺激会导致组织损伤,肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)和白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)两种因子在发生炎性反应早期变化明显,且与组织损伤程度有关,检测二者的浓度水平可作为围术期炎性反应的指标。有研究指出,外周神经阻滞能降低TKA围术期TNF-α和IL-6浓度,炎性反应的减轻可以增强围术期镇痛。本研究拟观察超声引导下连续收肌管阻滞(Continuous adductor canal block,CACB)联合坐骨神经、闭孔神经阻滞对TKA患者围术期的镇痛效果以及对术后早期TNF-α与IL-6浓度的影响,为临床应用提供理论依据。方法:选择择期全身麻醉下初次行单侧全膝关节置换术患者80例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级I-II级,年龄50~80岁,性别不限,采用随机数字表法将患者分为2组(n=40):连续收肌管阻滞联合坐骨神经及闭孔神经阻滞组(A组)、连续收肌管阻滞联合局部浸润麻醉组(B组)。两组患者均在全麻诱导前行神经阻滞,B组术中实施膝关节局部浸润麻醉。记录手术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量,离恢复室时、术后3h、6h、24h、48h、72h安静和运动时的视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)评分。记录术后24h、48h、72h及1周膝关节活动度及术后48h内不良反应发生情况。所有患者分别于术前、术后3h、6h、24h、48h采集静脉血样,离心后取上清采用酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测TNF-α和IL-6浓度。结果:术中瑞芬太尼用量A组少于B组,差异有统计学意义(P0.05)。术后6h、24h、48h的静息痛VAS评分A组小于B组,差异有统计学意义(P0.05)。离恢复室时、3h、6h、24h、48h、72h运动痛VAS评分A组小于B组,差异有统计学意义(P0.05)。术后3h、6h、24h、48h TNF-α浓度、IL-6浓度A组较B组降低,差异有统计学意义(P0.05)。术后24h膝关节活动度B组大于A组,差异有统计学意义(P0.05)。术后A组与B组恶心呕吐例数无显著差异(P0.05)。结论:连续收肌管阻滞联合坐骨神经及闭孔神经阻滞用于TKA患者围术期镇痛效果显著,减少阿片类镇痛药物用量,并降低术后早期TNF-α及IL-6水平,减轻炎性反应,有利于患者早期功能锻炼和康复。
【学位授予单位】：承德医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R614

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