【摘要】：背景调查显示,我国每年有接近200万人被烧伤,其中5000人因此死亡,在意外死亡原因中排名第3位。严重烧伤不仅会导致皮肤及黏膜发生损伤,而且会引起严重的全身反应,可能存在系统和器官代谢紊乱,并导致功能障碍。手术是烧伤创伤的常用治疗方法,包括切痂、削痂,皮肤移植术等,轻度烧伤麻醉治疗上并不需要特殊的处理,局部组织如果发生严重烧伤而且面积大、出现了严重机体损伤,并发生代谢、血流动力学和内脏功能明显改变,将会给麻醉带来一定挑战。手术过程中维持理想的麻醉深度是非常重要的,理想的麻醉深度有助于手术的顺利进行,提高术后康复质量。麻醉过浅,可能会导致术中知晓,从而引起严重的创伤后遗症和心理健康问题;麻醉过深会增加心血管意外发生的风险。Narcotrend是由德国Hannover医科大学开发的新型脑电深度检测系统,将一般的电极片贴在头部任意位置,即可采集分析当时的脑电信号,系统会自动分析Narcotrend分级并显示在彩色触摸屏上。脑电双频指数(Bispectral index,BIS)也是采用普通的电极片,但是需要贴在头部固定的位置,通过分析波形之间的非线性关系,从而把代表不同麻醉深度的脑电信号区分开来。Narcotrend和BIS作为新型的麻醉深度监测系统,皆能较好地反映及调控麻醉深度,并在非烧伤患者术中麻醉得到证实。但尚有研究表明,BIS在其推荐的麻醉范围内发生术中知晓;Rundshagen等研究[1]表明Narcotrend在择期手术患者中,与传统的根据血流动力学调节麻醉深度的方法相比,除了对麻醉深度的维持更稳定之外,在维持血流动力学稳定、减少麻醉药品用量和改善术后恢复质量方面并未有优势。且由于重度烧伤患者常常因早期大量液体丢失而伴有血流动力学的不稳定,而经早期抗休克治疗后,部分患者早期需要行“焦痂切除术+植皮术”,对患者而言,这也是二次打击,容易导致术中发生心血管意外。因此,虽然Narcotrend和BIS为重度烧伤患者术中精确麻醉提供了可能,但其临床应用价值和安全性尚待进一步评估。同时,烧伤后引起的细胞因子和兴奋性氨基酸的释放、氧自由基的产生、能量代谢障碍、钙离子稳态失衡等多种因素的作用,可以导致血脑屏障的破坏,血管通透性增加,最终引起弥漫性脑水肿,发生脑功能障碍。有研究表明麻醉状态下脑代谢与麻醉深度可能有着密切的关系,但重度烧伤患者麻醉深度与脑代谢的关系以及是否对烧伤手术引起的脑损伤具有保护作用尚无相关研究。目的本文旨在研究Narcotrend和BIS在烧伤患者术中麻醉的应用意义,并探讨不同麻醉深度是否对烧伤引起的脑损伤具有保护作用。方法1.纳入重度烧伤患者需早期(7天)行“焦痂切除术+植皮术”108例,随机分为A组、B组和C组。其中A组将Narcotrend麻醉深度分级控制在D0级至D2级;B组将BIS控制在35～65之间;C组采用传统方法维持适当的麻醉深度(根据患者血压、心率、临床表现等维持麻醉深度)。主要观察指标包括术中最大平均动脉压差、术中最大心率差、麻醉药品用量和术后恢复质量。2.将第一部分的B组患者术中根据BIS调节麻醉深度,重度组(High组)12例,BIS值为35～45;中度组(Middle组)12例,BIS值为46～55;轻度组(Low组)12例,BIS值为56～65。分别于麻醉诱导前(T1)、手术开始时(T2)、手术结束时(T3)、拔除气管导管时(T4)采集血3ml,检测颈静脉球血氧饱和度(Sjv02)、脑动静脉血氧含量差(AVD02)、脑氧摄取率(CE02)、颈静脉球乳酸含量(LV)、动脉乳酸含量(LA)、动脉-颈静脉球血乳酸含量差(AVDL)以及血清S-100β及NSE浓度变化,并在最后评价麻醉前与麻醉后24h的认知能力。结果1.与C组比较,A组和B组术中最大平均动脉压差显著降低(P0.01);术中最大心率差显著降低(P0.01);丙泊酚(P0.01)和瑞芬太尼(P0.01)用量显著降低;术后自主呼吸恢复时间显著降低(P0.01)。B组定向力恢复时间显著短于C组(P0.05),A组清醒拔管时间显著短于C组(P0.05)。A组和B组相比,上述观察指标差异均无统计学意义(P0.05)。2.在颈静脉球血氧饱和度(Sjv02)的检测中,结果显示,三个实验组在T2时与T1比较显著升高(P0.01),而随后在T3与T4时与T2比较明显下降(P0.01),但T3与T4比较差异无统计学意义(P0.05)。而在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,颈静脉球血氧饱和度呈下降趋势,在T2时间点最为显著,其组间差异有显著的统计学意义(P0.01);而在T3、T4三组间比较差异无统计学意义(P0.05)。3.在动静脉血氧含量差(AVD02)的检测中,结果显示,三个实验组在T2时与T1比较显著下降(P0.01),而随后在T3与T4时又有着明显升高,与T2比较差异有显著的统计学意义(P0.01),但T3与T4比较无明显统计学差异。而在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,动静脉血氧含量差呈下降趋势,在T2时间点最为显著,组间差异有显著的统计学意义(P0.01);而在T3与T4时三组间比较差异无统计学意义(P0.05)。4.在脑氧摄取率(CE02)的检测中,三个实验组在T2时与T1比较显著下降(P0.01),而在T3与T4时与T2比较明显升高(P0.01),但T3与T4比较差异无统计学意义(P0.05)。而在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,脑氧摄取率呈下降趋势,在T2时间点最为显著,其组间差异有显著的统计学意义(P0.01);而在T3与T4则三组间比较差异无统计学意义(P0.05)。5.在颈静脉球乳酸含量LV的检测中,三个实验组在T2、T3和T4时数值与T1比较显著升高(P0.01)。而在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,颈静脉球乳酸含量呈下降趋势,在T3时间点最为显著,其组间差异有显著的统计学意义(P0.01);此情况在T2和丁4时也存在,但其组间差异无明显统计学意义(P0.05)。6.在动脉乳酸含量(LA)的检测中,三个实验组在T2、T3和T4时与T1比较显著升高(P0.01)。而在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,动脉乳酸含量呈下降趋势,在T3时间点最为显著,其组间差异有显著统计学意义(P0.01);此情况在T2和T4也存在,但其组间差异无明显统计学意义(P0.05)。7.在脑乳酸产生量即动静脉乳酸含量差(AVDL)的检测中,三个实验组在T2时与T1比较显著下降(P0.01),在T3与T4时与T2比较又明显升高(P0.01)。在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,动静脉乳酸含量差呈下降趋势,在T2与T3时间点High组较Low组和Middle组明显下降(P0.01);T4时High组较Low组明显下降(P0.01),但和Middle组相比其差异无明显统计学意义(P0.05)。8.在血清S-100β蛋白的检测中,三个实验组在T2、T3、T4时与T1比较其血清浓度显著升高(P0.01),而随后在T3后逐渐下降,T4时与T3比较明显下降(P0.01)。在Low组、Middle组及High组中,随着麻醉深度的加深,血清S-100β蛋白浓度呈下降趋势,在T3、T4时间点最为显著,其组间差异有明显统计学意义(P0.01)。9.在血清NSE蛋白的检测中,三个实验组在T2、T3时与T1比较血清NSE浓度显著升高(P0.01),而随后在T3后逐渐下降,T4时与T3比较明显下降(P0.01)。而在Low组、Middle组及High组比较中,随着麻醉深度的加深,血清S-100β蛋白浓度呈下降趋势,在T2、T3、T4时间点的组间比较其差异均有显著的统计学意义(P0.01)。10.在对术前及术后24h各组认知能力的评价时发现,Low组患者术后24h与术前比较MMSE评分明显降低(P0.05);Middle组和High组与术前比较其降低程度无统计学意义(P0.05);在对术后24h的Low组、Middle组及High组比较时,发现随着麻醉深度的加深,MMSE评分呈升高趋势,High组与Low组比较其差异有明显统计学意义(P0.05),但Middle组与Low组和High组比较其差异没有统计学意义(P0.05)。结论1.Narcotrend和BIS有助于维持烧伤患者术中血流动力学稳定,减少麻醉药品用量,改善术后恢复质量。2.通过监测BIS指导烧伤患者麻醉,能够更好调控麻醉深度,有助于预防和减轻脑损伤的发生。3.较深麻醉状态可减轻烧伤患者全麻后脑损伤,对大脑有一定的保护作用。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614
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本文编号：2735223
