椎旁阻滞对非插管胸腔镜手术炎性反应和镇痛的研究

发布时间：2020-09-21 19:45

　　 1、目的:在建立兔非插管麻醉模型基础上,构建理想的椎旁阻滞和肋间阻滞模型,对构建的椎旁模型进行评估。第一部分在病理学、超微结构、分子生物学,了解椎旁阻滞对非插管手术炎性反应的影响。第二部分比较椎旁阻滞在非插管胸腔镜手术后镇痛的优势。第三部分比较椎旁阻滞和肋间阻滞在非插管单孔胸腔镜肺楔形切除术中应激反应、炎性反应、血流动力学的差异,以及椎旁阻滞对术后镇痛疗效和安全性以及对术后慢性疼痛的影响。第四部分探讨椎旁阻滞在结核性脓胸手术的价值。2、方法:(1)研究对象第一、第二部分研究对象相同。实验兔36只,SPSS软件随机分组为椎旁组和肋间组。第三部分样本量根据检验水准、检验效能、两组的差异和总体差异来评估,纳入拟行手术的良性孤立性肺结节40例,SPSS软件随机分组为椎旁组和肋间组。第四部分回顾40例结核性脓胸患者进行观察性研究,椎旁神经阻滞作为研究因素,将研究对象按是否进行椎旁神经阻滞进行分组,实验组行椎旁神经阻滞,对照组行等量盐水。(2)动物模型构建与评价通过核磁共振对椎旁阻滞模型评估,筛选理想的动物模型。(3)实验方法第一部分构建模型,各组在不同时间抽血,肺组织活检,取血浆、灌洗液冻存。第二部分构建模型,待兔子醒后进行神经功能和儿茶酚胺检测。(4)实验检测操作及观察由一位医师独立完成,另一位未参与实验的医师进行记录。第一部分了解病理学和超微形态学,ELISA、RT-PCR检测外周血、灌洗液TNF-α与IL-6的改变。第二部分进行神经功能和儿茶酚胺检测。第三部分测定皮质醇和IL-6、TNF-α;比较阈值变化、术后疼痛反馈时间和术后吗啡量差异;记录阻滞后30 min、术后6h阻滞节段数和不良反应发生率;调查慢性疼痛对生活质量的影响。第四部分比较两组术后VAS评分差异。3、结果:(1)第一部分:4小时椎旁组病理学肺炎症表现较轻,肋间组在超微结构改变更明显;ELISA:2h、4h时,血清或灌洗液肋间组TNF-α、IL-6均较高;PCR:4h时,血浆或灌洗液肋间组TNF-α、IL-6均较高。(2)第二部分:神经传导速度和潜伏期,以及肾上腺素和去甲肾上腺素,两组均有统计学差异。(3)第三部分:椎旁组T2-3IL-6较低,椎旁组T3 TNF-α较低;椎旁组T2-3 Cor较低;术后4、8 h,椎旁组痛阈值较高;椎旁组术后第1次疼痛反馈时间较长、吗啡量较少;TA、TB时,椎旁组阻滞节段较大;调查患者最疼时,椎旁组中、重度疼痛发生率较低。(4)第四部分:实验组在术后1h、4h、8h、12h时静止和运动VAS评分较低,实验组在术后24h静止VAS较低。4、结论:(1)超声和神经刺激仪可构建理想的椎旁阻滞和肋间阻滞模型。椎旁阻滞非插管麻醉手术的炎性反应较轻;椎旁阻滞非插管麻醉在术后镇痛有明显优势。(2)椎旁阻滞非插管麻醉可一定程度抑制炎性、应激反应,血流动力学稳定,能加速术后康复,感觉阻滞更完善、并发症发生率较低,降低术后慢性疼痛发生率。(3)椎旁阻滞提高结核性脓胸术后镇痛效果,加快术后康复。
【学位单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R614
【部分图文】：

胸膜,神经阻滞,心电监护仪,神经刺激

逡逑图１－１：术前部分设备：心电监护仪、神经刺激仪、静脉泵逡逑Ｇｒａｐｈ邋ｌ－ｌ：ｓｏｍｅ邋ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ邋ｂｅｆｏｒｅ邋ｔｈｅ邋ｏｐｅｒａｔｉｏｎ邋ａｒｅ邋ｅｌｅｃｔｒｏ邋ｃａｎｄｉｓｃｏｐｅ邋ｍｏｎｉｔｏｒ，ｎｅｒｖｅ逡逑ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ邋ａｎｄ邋ｖｅｎｏｕｓ邋ｐｕｍｐ．逡逑图１－２：颈部操作，留置针穿刺颈部血管逡逑Ｇｒａｐｈ邋ｌ－２：ｗｅ邋ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ邋ｔｈｅ邋ｏｐｅｒａｔｉｏｎ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｎｅｃｋ，ｒｅｍａｉｎｉｎｇ邋ｎｅｅｄｌｅ邋ｗａｓ邋ｐｕｎｃｔｕｒｅｄ邋ｔｈｅ邋ｂｌｏｏｄ逡逑ｖｅｓｓｅｌ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｎｅｃｋ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ａｎｉｍａｌ邋ｍｏｄｅｌ．逡逑⑵胸椎旁神经阻滞动物模型构建逡逑在自主呼吸静脉麻醉模型基础上，将实验动物取右侧卧位，弓背屈曲，患逡逑侧向上，常规备皮、消毒铺巾。周围神经刺激仪（Ｂ．ＢｒａｗｎＭｅｌｓｕｎｇｅｎ，德国）逡逑设置初始刺激电流为0．８ｍＡ。Ｓ－ＮＥＲＶＥ超声仪（Ｓｏｎｏ邋Ｓｉｔｅ，美国）探头频率为逡逑８Ｍｚ，调整探头位置，可以看到强回声胸膜线，确定好Ｔ４横突后，其外侧胸膜逡逑上方楔形低回声区即为椎旁间隙。神经刺激针缓慢进针

神经刺激,进针,技术,肋间肌

逦．姦逡逑ｉ＿ｉｉｗｆ邋＾＾ＨＭＩ逡逑图１－３：超声找到横突，在其下外侧胸膜上楔形低回声区域即椎旁间隙逡逑Ｇｒａｐｈ邋ｌ－３：ｔｈｅ邋ｇｕｉｄａｎｃｅ邋ｏｆ邋ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ邋ｆｏｕｎｄ邋ｔｈｅ邋ｐｏｓｉｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ邋ｐｒｏｃｅｓｓ，ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ逡逑ｓｐａｃｅ邋ｗａｓ邋ｌｏｃａｔｅｄ邋ａｔ邋ｈｙｐｏｅｃｈｏｉｃ邋ｒｅｇｉｏｎ邋ｏｆ邋ｗｅｄｇｅ邋ｓｈａｐｅ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｐｌｅｕｒａ邋ａｎｄ邋ｔｈｅ邋ｌｏｗｅｒ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｏｆ逡逑ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ邋ｐｒｏｃｅｓｓ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ａｎｉｍａｌ邋ｍｏｄｅｌ邋ｏｆ邋ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｂｌｏｃｋ．逡逑ｉｗ９＇！逡逑／ｍ逡逑ＭＬ１逡逑图１－４：神经刺激针采用平面内技术进针，至出现肋间肌与左上肢强烈收缩逡逑Ｇｒａｐｈ邋ｌ－４：ｎｅｒｖｅ邋ｓｔｉｍｕｌｕｓ邋ｎｅｅｄｌｅ邋ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ邋ｂｙ邋ｕｓｉｎｇ邋ｔｈｅ邋ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ邋ｏｆ邋ｉｎ邋ｐｌａｎｅ邋ａｎｄ邋ｓｔｏｐｐｔｅｄ逡逑ｗｈｅｎ邋ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ邋ｍｕｓｃｌｅ邋ａｎｄ邋ｌｅｆｔ邋ｕｐｐｅｒ邋ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ邋ａｐｐｅａｒｅｄ邋ｔｈｅ邋ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｓｔｒｏｎｇ邋ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ．逡逑７逡逑

超声图像,低信号,胸膜,模型验证

一、Ｉ逡逑图１－５：注药前超声图像，随呼吸运动的强回声胸膜亮线逡逑Ｇｒａｐｈ邋１－５：邋ｔｈｅ邋ｉｍａｇｅ邋ｏｆ邋ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ邋ｂｅｆｏｒｅ邋ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ邋ｄｒｕｇ邋ｉｎｔｏ邋ｔｈｅ邋ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ邋ｓｐａｃｅ邋ｗａｓ逡逑ｔｈａｔ邋ｐｌｅｕｒａ邋ｗａｓ邋ｔｈｅ邋ｂｒｉｇｈｔ邋ｌｉｎｅ邋ｏｆ邋ｓｔｒｏｎｇ邋ｅｃｈｏ邋ａｃｃｏｍｐａｎｙｉｎｇ邋ｔｈｅ邋ｂｒｅａｔｈｉｎｇ邋ｍｏｖｅｍｅｎｔ．逡逑＼逦：tj桞悘逡逑图１－６：注药后超声图像，药物在胸膜外扩散及胸膜向下向腹侧移位逡逑Ｇｒａｐｈ邋１－６：邋ｔｈｅ邋ｉｍａｇｅ邋ｏｆ邋ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ邋ａｆｔｅｒ邋ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ邋ｄｒｕｇ邋ｉｎｔｏ邋ｔｈｅ邋ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ邋ｓｐａｃｅ邋ｗａｓ邋ｔｈａｔ逡逑ｄｒｕｇ邋ｄｉｆｆｕｓｅｄ邋ｏｕｔｓｉｄｅ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｐｌｅｕｒａ邋ａｎｄ邋ｐｌｅｒａ邋ｗａｓ邋ｓｈｉｆｔｅｄ邋ｔｏｗａｒｄｓ邋ｔｈｅ邋ｐｏｓｉｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｄｏｗｎｗａｒｄ逡逑ａｎｄ邋ｖｅｎｔｒａｌ－ｓｉｄｅ．逡逑⑶肋间神经阻滞模型构建逡逑８逡逑

【参考文献】